Rabu, 21 Januari 2015

Laporan Pendahuluan Askep Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

KONSEP DASAR

Definisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram ( WHO, 1961 ). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong, 2009).

BBLR Merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram. (Hidayat, 2005).


Etiologi BBLR

Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:
  • Factor genetik atau kromosom
  • Infeksi
  • Bahan toksik
  • Insufisiensi atau disfungsi plasenta
  • Radiasi
  • Faktor nutrisi
  • Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.
Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang berhubungan, yaitu :

1. Faktor ibu
a. Paritas
  • Abortus spontan sebelumnya
  • Infertilitas
  • Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
  • Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
  • Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2. Faktor kehamilan
  • Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
  • Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
  • Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
  • Infeksi congenital (missal : rubella)
4. Faktor yang masih belum diketahui


Patofisiologi BBLR

Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan anemia. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral.
Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit memberikan insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997)


Tanda dan Gejala BBLR

Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah adalah:

1. Sebelum bayi lahir
  • Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
  • Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
  • Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
  • Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
  • Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
  • Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
  • Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
  • Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
  1. Berat kurang dari 2500 gram.
  2. Panjang kurang dari 45 cm.
  3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
  4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
  5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
  6. Kepala lebih besar.
  7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
  8. Otot hipotonik lemah.
  9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
  10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
  11. Kepala tidak mampu tegak.
  12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
  13. Nadi 100 – 140 kali / menit.

Penatalaksanaan BBLR

Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinanan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas maka perawatan dan pengawasan ditujukan pada pengaturan suhu , pemebrian makanan bayi, Ikterus , pernapasan, hipoglikemi dan menghindari infeksi

1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas /BBLR.
Bayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermi karena pusat pengaturasn panas belum berfungsi dengan baik metabolisme rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim , apabila tidak ada inkubator bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol berisi air panas sehingga panas badannya dapat dipertahhankan.

2. Makanan bayi premtur.
Alat pencernaan bayi belum sempurna lambung kecil enzim pencrnaan belum matang sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal;/kgBB sehingga pertumbuhan dapat meningkat. Pemberian minumbayi sekitar 3 jam setelahn lahir dan didahului derngan menghisap cairan lambung , reflek masih lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sesikit dengan frekwensi yang lebih sering. Asi merupakan makanan yasng paling utama sehingga ASI lah ynag paling dahulu diberikan, bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diberikan dengan sendok perlahan lahan atau dengan memasang sonde. Permulaan cairan yang diberikan 50- 60 cc/kgBB/hari terus dinaikan sampai mencapai sekitar 200 cc/kfBB/hari

3. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat

4. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan

5. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratur

6. Menghindari Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna . Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilakukan sejak antenatal sehingga tidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLR)


Komplikasi BBLR

Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut Mitayani, 2009 yaitu :
  1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
  2. Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki-laki
  3. Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna/ cukup, sehingga olveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya
  4. Asfiksia neonetorum
  5. Hiperbilirubinemia. Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati.

Asuhan Keperawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian

1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Data subyektif terdiri dari:
  • Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
  • Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat
  • Riwayat kesehatan
1. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:
  • Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
  • Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
  • Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
  • Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).
  • Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
  • Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
  • Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
2. Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
  • Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
  • Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
  • Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
  • Pola nutrisiYang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
  • Pola eliminasiYang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
  • Latar belakang sosial budayaKebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
  • Hubungan psikologisSebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
2. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku. 
  • Keadaan umum  : Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
  • Tanda-tanda Vital : Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur .
  • Kulit : Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
  • Kepala : Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 
  • Mata : Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.  
  • Hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 
  • Mulut : Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. 
  • Telinga : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 
  • Lleher : Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 
  • Thorax: Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 
  • Abdomen : Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah  arcus costaae     pada garis papila  mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 
  • Umbilikus: Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat.
  •  Genitalia: Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 
  • Anus: Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. 
  • Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 
  • Refleks : Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang


Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR yaitu:
  1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
  2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)
  3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
  4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
  5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
  6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
  7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
  8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
  9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
  10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

Intervensi
1.      Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
  • Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
  • Membran mukosa merah muda
Intervensi
Rasional
Mandiri:
  • Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung
  • Isap jalan napas sesuai kebutuhan
  • Posisikanm bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi
  • Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi pernapasan pada bayi  
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
  • Berikan oksigen sesuai indikasi
  • Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi
  • Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30
  • Menghilangkan mukus yang neyumbat jalan napas
  • Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea, khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea
  • Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP
  • Hipoksia, asidosis netabolik, hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis memperberat serangan apnetik
  • Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan funsi pernapasan
2.      Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat.
  • Tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat
  • Pantau sistem pengatur suhu , penyebar hangat (pertahankan batas atas pada 98,6°F, bergantung pada ukuran dan usia bayi)
  • Kaji haluaran dan berat jenis urine
  • Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi. 
  • Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan, diaforesis, letargi, apnea atau aktifitas kejang.
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (GDA, glukosa serum, elektrolit dan kadar bilirubin)
  • Berikan obat-obat sesuai dengan indikasi :  fenobarbital
  • Hipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena dingin, penggunaan simpanan lemak tidak dapat diperbaruai bila ada dan penurunan sensivitas  untuk meningkatkan kadar CO2 atau penurunan kadar O2.
  • Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stres karena dingin
  • Hipertermi dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan glukosa serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
  • Penurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine dihubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama periode stres karena rasa dingin
  • Ketidakadekuatan  penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu lingkungan.
  • Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
  • Stres dingin meningkatkan kebutuhan terhadap glukosa dan oksigen serta dapat mengakibatkan masalah asam basa bila bayi mengalami metabolisme anaerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia. Peningkjatan kadar bilirubin indirek dapat terjadi karena pelepasan asam lemak dari meta bolisme lemak coklat dengan asam lemak bersaing dengan bilirubin pada pada bagian ikatan di albumin.
  • Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan hipertermi
  • Memperbaiki asidosis yang dapat terjadi pada hiportemia dan hipertermia
3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
  • Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
  • Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan  dalam kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya : mengisap, menelan, dan batuk)
  • Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan
  • Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi
  • Pantau masuka dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari
  • Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.
  • Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang.
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :  Glukas serum. Nitrogen urea darah, kreatin, osmolalitas serum/urine, elektrolit urine
  • Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium glukonat 10%
  • Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
  • Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada  cairan parenteral di indikasikan dan cairan peroral harus ditunda
  • Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen.
  • Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
  • Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan
  • Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangan dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masing-masing episode.

Kolaborasi :
  • Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi SGA saat cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak.
  • Mendeteksi perubahan fungsi ginjal berhubungan dengan penurunan simpanan nutrien dan kadar cairan akibat  malnutrisi.
  • Ketidakstabilan metabolik pada bayi SGA/LGA dapat memerlukan suplemen untuk mempertashankan homeostasis.
4.      Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
  • Suhu 350C
  • Tidak ada tanda-tanda infeksi
  • Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji adanya tanda – tanda infeksi
  • Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi sesuai kebijakan insitusi
  • Sebelum dan setelah menangani bayi, lakukan pencucian tangan
  • Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi bersih dan steril
  • Cegah personal yang mengalami infeksi menular untuk tidak kontak langsung dengan bayi.
  • Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda terjadinya infeksi
  • Tindakan yang dilakukan untuk meminimalkan terjadinya infeksi  yang lebih luas
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut pada bayi
5.      Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
  • Bebas dari tanda dehidrasi.
  • Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam
  • Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urine.
  • Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior.
  • Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi Ht
  • Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau entero coltis nekrotisan (NEC)
  • Berikan tranfusi darah.
  • Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
  • Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm ( rentang normal1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi.
  • Kehialangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.
  • Kehilangan 25% volume darah mengakibatakan syok dengan TAR < 25 mmHg menandakan hipotensi.
  • Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas normal 45-53% kalium serum
  • Hipoglikemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik diare atau muntah.
  • Penggantian cairan darah menambah volume darah, membantu mengenbalikan vasokonstriksi akibat dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.
  • Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.
6.      Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan intaventrikular.
Kriteria hasil:
  • Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi
Rasional
  • Kurangi rangsangan lingkungan
  • Organisasikan asuhan selama jamsibuk normal sebanyak mungkin
  • Tutup dan buka kelambu dan lampu tidur
  • Tutup inkubator dengan kain dan pasang tanda “jangan diganggu”
  • Kaji dan tangani nyeri menggunakan metode farmakologis dan non-farmakologis
  • Kenali tanda stres fisik dan stimulasi berlebih
  • Hindari obat dan larutan hipertonis
  • Pertahankan oksigenasi yang adekuat
  • Hindari memutar kepala ke samping tiba-tiba
  • Respons stres, terutama peningkatan tekanan darah, dapat miningkatkan resiko peningkatan TIK
  • Untuk meminimalkan gangguan tidur dan kebisingan intermiten yang sering
  • Untuk memungkinkan jadwal siang dan malam
  • Untuk mengurangi cahaya dan tidak membangunkan periode istirahat bayi
  • Nyeri meningkatkan tekanan darah
  • Untuk segera memberi intervensi yang memadai
  • Akan meningkatkan tekanan darah otak
  • Hipoksia akan meningkatkan aliran darah otak tekanan intrakranial
  • Akan mengurangi aliran arteri karotis dan oksigenasi ke otak
7.      Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
  • Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
  • Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal
Intervensi
Rasional
  • Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri non farmakologis
  • Dorong orang tua untuk memberikan upaya kenyamanan bila mungkin
  • Tunjukkan sikap sensitif dan kasih sayang pada bayi
  • Beberapa upaya (misalnya menggosok) dapat meningkatkan distres bayi prematur
  • Sebagai orang tua bayi, kenyamanan lebih efektif diberikan langsung oleh orang tua kepada bayinya
  • Seorang bayi sangat membutuhkan kasih sayang, khususnya dari orang tua
8.      Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
Intervensi
Rasional
  • Berikan nutrisi yang maksimal
  • Berikan periode istrahat yang teratur tanpa gangguan
  • Kenali tanda stimulus yang berlebihan (terkejut, menguap, aversi aktif, menangis)
  • Tingkatkan interaksi orang tua-bayi
  • Untuk menjamin penambahan berat badan dan pertunbuhan otak yang tetap
  • Untuk mengurangi panggunaan O2 dan kalori yang tidak perlu
  • Untuk membiarkan istirahat bayi denagn tenang
  • Sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
9.      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
  • Kulit tetap bersih dan utuh
  • Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi
Rasional
  • Observasi tekstur dan warna kulit.
  • Jaga kebersihan kulit bayi.
  • Ganti pakaian setiap basah.
  • Jaga kebersihan tempat tidur.
  • Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
  • Untuk mengetahui adanya kelainan pada kulit secara dini
  • Meminimalkan kontak kulit bayi dengan zat-zat yang dapat merusak kulit pada bayi
  • Untuk meminimalisir terjadinya iritasi pada kulit bayi
  • Untuk mencegah kerusakan kulit pada bayi
10.  Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
  • Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi
Rasional
  • Kaji tingkat pemahaman klien berikan instruksi /informasi pada klien maupun keluarga tentang penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
  • Jelaskan proses penyakit individu. Dorong orang terdekat menanyakan pertanyaan
  • Jelaskan tentang dosis obat, frekwensi, tujuan pengobatan dan alasan tentang pemberian obat kepeda keluarga
  • Kaji potensial efek samping pengobatan
  • Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan diingatkan pada tahapan individu
  • Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan.
  • Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obatsesuai perbaikan kondisi pasien.
  • Mencegah/menurunkan ketidaknyaman sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasam dalam program
D.    Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
E.     Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.


DAFTAR PUSTAKA
  • Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.
  • Doenges, E. Marilynn. (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
  • Mansjoer, Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.
  • Tambayong, (2000) . Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.
  • WWW. Pediatric.com
  • Direktorat Bina Kesehatan Keluarga. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jakarta: Depkes RI
  • http://www.scribd.com/doc/47352330/Inkubator-Bayi
  • http://www.scribd.com/doc/86864688/26-Incubator-Perawatan
  • http://lianerako.blogspot.com/2014/01/askep-bblr-berat-badan-lahir-rendah-dan.html

Jumat, 12 Desember 2014

Laporan Pendahuluan Kecemasan

Laporan Pendahuluan Kecemasan

Definisi 

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kai tidak spesifik) perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

Faktor Yang Berubungan 

  • Terpajan toksin
  • Hubungan keluarga/hereditas
  • Transmisi dan penularan interpersonal
  • Krisis situasi dan maturasi
  • Stress
  • Penyalahgunaan zat
  • Ancaman kematian
  • Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
  • Ancaman terhadap konsep diri
  • Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
  • Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Batasan Karakteristik 

Perilaku
  • Penurunan produktivitas
  • Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
  • Gerakan yang tidak relevan
  • Gelisah
  • Memandang sekilas
  • Insomnia
  • Kontak mata buruk
  • Resah
  • Menyelidik dan tidak waspada
Afektif
  • Gelisah
  • Kesedihan yang mendalam
  • Distress
  • Ketakutan
  • Perasaan tidak adekuat
  • Fokus pada diri sendiri
  • Peningkatan kekhawatiran
  • Iritabilitas
  • Gugup
  • Gembira berlebihan
  • Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
  • Marah
  • Menyesal
  • Perasaan takut
  • Ketidakpastian’
  • Khawatir
Fisiologis
  • Wajah tegang
  • Peningkatan keringat
  • Peningkatan keteganbgan
  • Terguncang
  • Gemetar/tremor
  • Suara bergetar
Parasimpatis
  • Nyeri abdomen
  • Penurunan TD, nadi
  • Diare
  • Pingsan
  • Keletihan
  • Mual
  • Gangguan tidur
  • Kesemutan pada ekstremitas
  • Sering berkemih
Simpatis
  • Anoreksia
  • Mulut kering
  • Wajah kemerahan
  • Jantung berdebar-debar
  • Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
  • Dilatasi pupil
  • Kesulitan bernapas
  • Kedutan otot
  • Kelemahan
Kognitif
  • Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
  • Bloking fikiran
  • Konfusi
  • Penurunan lapang pandang
  • Kesulitan untuk berkonsentrasi
  • Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
  • Keterbatasan kemampuan untuk belajar
  • Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
  • Mudah lupa
  • Gangguan perhatian
  • Melamun
  • Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain

Saran Penggunaan
  • Apabila ansietas bersumber dari rasa khawatir atau rasa takut yang berhubungan dengan kematian atau sekarat, gunakan diagnosis yang lebih spesifik seperti ansietas kematian.
  • Ansietas harus dibedakan dengan ketakutan karena tindakan keperawatannya mungkin berbeda. Ketika pasien merasa takut, perawat berusaha memindahkan sumber ketakutan atau membantu pasien mengatasi ketakutan tertentu. Ketika pasien aksietas, perawat membantu mengidentifikasi penyebab ansietas. Namun, ketika sumber kecemasan tidak dapat diidentifikasi perawat membantu pasien untuk menggali dan mengekspresikan perasaan ansietas serta mencari cara untuk menghadapi ansietas tersebut.
  • Ketakutan dan ansietas memberi kesulitan dalam diagnostic karena tidak dapat saing dipisahkan. Individu yang merasa takut biasanya juga merasa cemas. Pembedahan yang akan dijalani dapat menjadi etiologi untuk ketakutan, tetapi hamper seluruh perasaan pembedahan berkaitan dengan ansietaskarena etiologi pembedahan tidak dapat diubah, intervensi keperawatan harus berfokus pada dukungan mekanisme pasien untuk mengatasi ansietas.
  • Banyak tanda dan gejala sama dengan ketakutan dan ansietas; peningkatan frekuensi pernapasan dan jantung, dilatasi pupil, diaphoresis, ketegangan oot dan keletihan.
  • Tingkat ansietas mempengaruhi aktivitas keperawatan sehingga perlu disebutkan dalam pernyataan diagnosis apakah ansietas pasien berada pada tingkat sedang, berat atau panic. Panic mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif seperti pemberian obat. Ansiets ringan bukan masalah karena merupakan kondisi yang umu terjadi pada manusia. Diagnosis ansietas hanya ditujukan kepada pasien yang membutuhkan intervensi keperawatan khusus. Ansietas ringan sebelum pembedahan merupakan respon normal dan sehat dan harus ditangani dengan pendiidkan kesehatan yang rutin serta dukungan emosi.

Ansietas Ketakutan
Manifestasi fisiologis Stimulasi system saraf parasimpatis denga peningkatan aktivits gastrointestinal Hanya respon simpoatis penuurnan system gastrointestinal
Jenis ancaman Biasanya psikologis (terhadap citra diri) tidak spesifik Sering kali fisik (terhadap keamanan) spesifik dan dapat diidentifikasi
Perasaan Tidak jelas/perasaan tidak menentu Perasaan ketakutan dan kekhawatiran
Sumber perasaan Tidak diketahui oleh individu, tidak sadar Diketahui oleh individu

  • Ansietas berat; fokus sangat sempit, hanya pada detail yan g spesifik semua perilaku ditujukan untuk memperoleh peredaan
  • Panic; individu kehilangan control dan merasakan ketakutan serta terror.

Hasil dan NOC 

NOC:
  • Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
  • Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang tidak dapat diidentifikasi
  • Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu
  • Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber individu

Tujuan / Kriteria hasil
  • Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
  • Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:
  1. tidak pernah
  2. jarang
  3. kadang-kadang
  4. sering
  5. selalu

Indikator 1 2 3 4 5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan 1 2 3 4 5
Mempertahankan performa peran 1 2 3 4 5
Memantau distorsi persepsi 1 2 3 4 5
Memantau manifestasi perilaku ansietas 1 2 3 4 5
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas 1 2 3 4 5


Intervensi NIC
  1. bimbingan antisipasi; mempersiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasiona
  2. penurunan ansietas; meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tiak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas
  3. teknik menenangkan diri; meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distress akut
  4. peningkatan koping; membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntunan dan peran hidup
  5. dukungan emosi; memberikan penenangan, penerimaan, dan dukungan selama stress

Aktivitas Keperawatan 

Pengkajian
  • kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
  • kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
  • gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
  • reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
  • buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
  • berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
  • informasikan tentang gejala ansietas
  • ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
  • penurunan ansietas (NIC);
    • sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
    • instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
    • jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif
  • penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu


Aktivitas lain
  • pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
  • beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
  • bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
  • sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
  • coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
  • dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
  • yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
  • sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
  • sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
  • singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
  • penurunan ansietas (NIC);
    • gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
    • nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
    • damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
    • berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
    • jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
    • bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Untuk bayi dan anak-anak
  • bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan kecemasan mereka dihadapan anak-anak
  • minta orang tua untuk membawa mainan, dan benda-benda lain dari rumah
  • bermain dengan anak atau bawa anak ketempat bermain anak dirumah sakit dan libatkan anak dalam permainan
  • dorong anak untuk mengungkapkan perasaan mereka
  • perkirakan dan biarkan regresi pada anak yang sakit
  • berikan orang tua mengenai informasi penyakit anak dan perubahan perilaku yang diperkirakan terjadi pada anak mereka
  • gendong bayi atau anak dan berikan rasa nyaman
  • penurunan ansietas(NIC); dorong keluarga untuk tetap mendampingi pasien jika perlu
  • timbang bayi jika diperlukan
  • bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk bayi atau anak
  • berikan dot pada bayi jika perlu

Untuk lansia
  • kaji depresi yang sering tersamarkan oleh ansietas pada lansia
  • gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru
  • upayakan konsistensi diantara pemberi asuhan dan didalam lingkungan

http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-anxiety.html

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih



Faktor Yang Berubungan

  • Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
  • Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
  • Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan Karakteristik

Subjektif
  • Dispne
Objektif
  • Suara napas tambahan
  • Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
  • Batuk tidak ada atau tidak efektif
  • Sianosis
  • Kesulitan untuk berbicara
  • Penurunan suara napas
  • Ortopnea
  • Gelisah
  • Sputum berlebihan
  • Mata terbelalak


Saran Penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan Ada Tidak ada
Gannguan pertukaran gas
Gasdarah yang tidak normal
Hipoksia
Perubahan status mental
Batu tidak efektif
Batuk
Ketidakefektifan pola napas Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal Takikardi, gelisah
Batuk tidak efektif
Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batuk, batuk tidak efektif
Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan
Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi
Gas darah abnormal



Alternative diagnosis yang disarankan
  • Resiko aspirasi
  • Ketidakefektifan pola napas
  • Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:
  • Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
  • Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
  • Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau Kriteria evaluasi
  • Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
  • Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
    1. gangguan eksterm
    2. berat
    3. sedang
    4. ringan
    5. tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kemudahan bernapas 1 2 3 4 5
Frekuensi dan irama pernapasan 1 2 3 4 5
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas 1 2 3 4 5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas 1 2 3 4 5

Pasien akan:
  • batuk efektif
  • mengeluarkan secret secara efektif
  • mempunyai jalan napas yang paten
  • pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
  • mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
  • mempunyai fungsi paru dalam batas normal
  • mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC
  1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
  2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
  3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
  4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
  5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
  6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
  7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
  8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian
  • Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
    • keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
    • keefektifan obat resep
    • kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
    • frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
    • factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
  • Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
  • Pngisapan jalan napas (NIC):
    • tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
    • pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
    • catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga
  • Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
  • Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
  • Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
  • Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
  • Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
  • Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas Kolaboratif
  • Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
  • Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
  • Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
  • Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
  • Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain
  • Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
  • Anjurkan penggunaan spirometer insentif
  • Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
  • Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
  • Berikan pasien dukungan emosi
  • Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
  • Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
  • Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
  • Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
  • Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan di Rumah
  • Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
  • Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
  • Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen
Untuk bayi dan Anak-anak
  • Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
  • Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
  • Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk Lansia





Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-ineffective-airway-clearance.html