Minggu, 06 September 2015

Laporan Pendahuluan Askep Halusinasi

KONSEP DASAR HALUSINASI


Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. (WHO, 2006)

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).

Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses diterimanya, stimulus oleh alat indra, kemudian individu ada perhatian, lalu diteruskan ke otak dan baru kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan persepsi (Yosep, 2009)


Klasifikasi Halusinasi

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :
  1. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
  2. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
  3. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
  4. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
  5. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
  6. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.


Etiologi
  1. Faktor predisposisi
    Faktor predisposisi adalah factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Factor predisposisi dapat meliputi factor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetic. (Yosep, 2009)
    • Faktor perkembangan
      Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
    • Faktor sosiokultural
      Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.
    • Faktor biokimia
      Mempunyai pengaruh terhadap terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytrenferase (DMP).
    • Faktor psikologis
      Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Berpengaruh pada ketidakmampuanklien dalam mengambil keputusan demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
    • Faktor genetic
      Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.

  2. Factor presipitasi
    Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, penasaran, tidak aman, gelisah, bingung, dan lainnya.
    Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi yaitu :
    • Dimensi fisik
      Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
    • Dimensi emosional
      Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan.
    • Dimensi intelektual
      Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.
    • Dimensi sosial
      Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahyakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan di dunia nyata.
    • Dimensi spiritual
      Secara spiritual halusinasi mulai denga kehampaan hidup, ritinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri.


Manifestasi Klinis

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:
  1. Bicara sendiri.
  2. Senyum sendiri.
  3. Ketawa sendiri.
  4. Menggerakkan bibir tanpa suara.
  5. Pergerakan mata yang cepat
  6. Respon verbal yang lambat
  7. Menarik diri dari orang lain.
  8. Berusaha untuk menghindari orang lain.
  9. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
  10. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
  11. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
  12. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
  13. Sulit berhubungan dengan orang lain.
  14. Ekspresi muka tegang.
  15. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
  16. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
  17. Tampak tremor dan berkeringat.
  18. Perilaku panik.
  19. Agitasi dan kataton.
  20. Curiga dan bermusuhan.
  21. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
  22. Ketakutan.
  23. Tidak dapat mengurus diri.
  24. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.
Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:
  1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
  2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
  3. Gerakan mata abnormal.
  4. Respon verbal yang lambat.
  5. Diam.
  6. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
  7. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
  8. Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
  9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
  10. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
  11. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
  12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
  13. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
  14. Berkeringat banyak.
  15. Tremor.
  16. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
  17. Perilaku menyerang teror seperti panik.
  18. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
  19. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
  20. Menarik diri atau katatonik.
  21. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
  22. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang



Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:
  1. Fase Pertama
    Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.
    Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
  2. Fase Kedua
    Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
    Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
    Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
  3. Fase Ketiga
    Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
  4. Fase Keempat.
    Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.


KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HALUSINASI


Pengkajian
  1. Identitas klien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian, nomor rekam medic
  2. Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor biologis, factor psikologis, social budaya, dan factor genetic
  3. Factor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap persepsi merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, merasa malang, kehilangan, rendah diri, perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan dan penanganan gejala stress pencetus pada umunya mencakup kejadian kehidupan yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas.
  4. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social dan spiritual
  5. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
  6. Mekanisme koping: koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptive
  7. Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis

Pada proses pengkajian, data penting yang perlu diketahui saudara dapatkan adalah:

1. Jenis halusinasi
Berikut adalah jenis-jenis halusinasi, data objektif dan subjektifnya. Data objektif dapat dikaji dengan cara melakukan wawancara dengan pasien. Melalui data ini perawat dapat mengetahui isi halusinasi pasien.

Jenis halusinasi
Data objektif
Data subjektif
Halusinasi dengar
-      Bicara atau tertawa sendiri
-      Marah-marah tanpa sebab
-      Menyedengkan telinga kearah tertentu
-      Menutup telinga
-       Mendengar suara atau kegaduhan
-       Mendengar suara yang bercakap-cakap
-       Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
Halusinasi Penglihatan
-      Menunjuk-nunjuk kearah tertentu
-      Ketakutan pada sesuatu
Yang tidak jelas
-       Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
Halusinasi penghidu
-      Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu
-      Menutup hidung
-       Membaui bau-bauan sperti bau darah, urin, feces, kadang-kadang bau itu menyenangkan
Halusinasi pengecapan
-      Sering meludah
-      Muntah
-       Merasakan rasa seprti darah, urin atau feces
Halusinasi
Perabaan
-      Menggaruk-garuk permukaan kulit
-       Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit
-       Merasa seperti tersengat listrik

2. Isi halusinasi
Data tentang halusinasi dapat dikethui dari hasil pengkajian tentang jenis halusinasi.

3. Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi
Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin jam berapa? Frekuensi terjadinya halusinasi apakah terus menerus atau hanya sekal-kali? Situasi terjadinya apakah kalau sendiri, atau setelah terjadi kejadian tertentu. Hal ini dilakukan untuk menetukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasinya dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi.

4. Respon halusinasi
Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat dengan pasien. Selain itu dapat juga dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.


Diagnosa Keperawatan
Menurut Yosep, 2009 diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
  1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
  2. Isolasi sosial
  3. Resiko periaku mencederai diri
  4. Harga diri rendah


Rencana Tindakan Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

2. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :
  • Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
  • Pasien dpat mengontrol halusinasinya
  • Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
3. Tindakan keperawatan

1) Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi saudara dapat melakukannya dengan cara berdiskusikan dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusiansi muncul dan respon pasien saat muncul.

2) Melatih pasien mengontrol halusinasi.
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi :

a) Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi :
  • Menjelaskan cara menghardik halusinasi
  • Memperagakan cara menghardik
  • Meminta pasien memperagakan ulang
  • Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien.

b) Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan halusinasi orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; focus perhatian pasien akan beralih dari halusiansi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

c) Melakukan aktifitas yang terjadwal
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktifitas yang teratur. Dengan beraktifitas secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien mengalami halusinasi biasa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktifitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

Tahapan intervensinya sebagai berikut :
  • Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
  • Mendiskusikan aktifitas yang dilakukan pasien
  • Melatih pasien melakukan aktiftas
  • Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktifitas dari bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.
  • Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.
d) Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila terjadi kekambuhan maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan.

Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:
  • Jelaskan guna obat
  • Jelaskan akibat bila putus obat
  • Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
  • Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis)

5. Implementasi
Menurut Depkes, 2000 Implementasi adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah di rencanakan perawat perlu memvalidasi rencana tindakan keperawatan yang masih di butuhkan dan sesuai dengankondisi klien saat ini.


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,L.J., Buku saku diagnosa keperawatan, EGC, Jakarta, 1995.

Keliata,B.A. SKp, M.App, Sc, Proses keperawatan kesehatan jiwa, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta 1999.

Kumpulan bahan kuliah, Ilmu Keperawatan Jiwa, tidak diterbitkan.

Rasmun, SKp, Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga, tidak diterbitkan.

Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J.,Principles and practice of psychiatric nursing (5th ed) St louis :Mosby Year Book, 1995.

Stuart, G.W. dan Laraia, M.T.,Principles and practice of psychiatric nursing (6th ed) St louis :Mosby Year Book, 1998.

Townsend, M.C., Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri: pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan, EGC, Jakarta, 1998.

Rabu, 21 Januari 2015

Laporan Pendahuluan Askep Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

KONSEP DASAR

Definisi BBLR

Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram ( WHO, 1961 ). Berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. (Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2013).

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram tanpa memperhatikan usia gestasi (Wong, 2009).

BBLR Merupakan bayi (neonatus) yang lahir dengan memiliki berat badan kurang dari 2500 gram atau sampai dengan 2499 gram. (Hidayat, 2005).


Etiologi BBLR

Menurut Huda dan Hardhi dalam NANDA NIC-NOC (2013). Penyebab kelahiran bayi berat badan lahir rendah, yaitu:
  • Factor genetik atau kromosom
  • Infeksi
  • Bahan toksik
  • Insufisiensi atau disfungsi plasenta
  • Radiasi
  • Faktor nutrisi
  • Factor lain seperti merokok, peminum alkohol, bekerja berat pada masa kehamilan, plasenta previa, kehamilan ganda, obat-obatan, dan sebagainya.
Selain penyebab diatas ada beberapa penyebab kelahiran berat badan lahir rendah yang berhubungan, yaitu :

1. Faktor ibu
a. Paritas
  • Abortus spontan sebelumnya
  • Infertilitas
  • Gizi saat hamil yang kurang, umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
  • Jarak hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat
  • Penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, perokok
2. Faktor kehamilan
  • Hamil dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan antepartum
  • Komplikasi kehamilan : preeklamsia/eklamsia, ketuban pecah dini
3. Faktor janin
  • Cacat bawaan, infeksi dalam rahim.
  • Infeksi congenital (missal : rubella)
4. Faktor yang masih belum diketahui


Patofisiologi BBLR

Menurunnya simpanan zat gizi. Hampir semua lemak, glikogen, dan mineral, seperti zat besi, kalsium, fosfor dan seng dideposit selama 8 minggu terakhir kehamilan. Dengan demikian bayi preterm mempunyai peningkatan potensi terhadap hipoglikemia, rikets dan anemia. Meningkatnya kkal untuk bertumbuh. BBLR memerlukan sekitar 120 kkal/ kg/hari, dibandingkan neonatus aterm sekitar 108 kkal/kg/hari
Belum matangnya fungsi mekanis dari saluran pencernaan. Koordinasi antara isap dan menelan, dengan penutupan epiglotis untuk mencegah aspirasi pneumonia, belum berkembang dengan baik sampai kehamilan 32-42 minggu. Penundaan pengosongan lambung dan buruknya motilitas usus sering terjadi pada bayi preterm. Kurangnya kemampuan untuk mencerna makanan. Bayi preterm mempunyai lebih sedikit simpanan garam empedu, yang diperlukan untuk mencerna dan mengabsorbsi lemak , dibandingkan bayi aterm. Produksi amilase pankreas dan lipase, yaitu enzim yang terlibat dalam pencernaan lemak dan karbohidrat juga menurun. Kadar laktase juga rendah sampai sekitar kehamilan 34 minggu. Paru-paru yang belum matang dengan peningkatan kerja bernafas dan kebutuhan kalori yang meningkat. Masalah pernafasan juga akan mengganggu makanan secara oral.
Potensial untuk kehilangan panas akibat luasnya permukaan tubuh dibandingkan dengan berat badan, dan sedikitnya lemak pada jaringan bawah kulit memberikan insulasi. Kehilangan panas ini meningkatkan keperluan kalori. (Moore, 1997)


Tanda dan Gejala BBLR

Menurut Huda dan Hardhi. (2013), tanda dan gejala dari bayi berat badan lahir rendah adalah:

1. Sebelum bayi lahir
  • Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus prematurus, dan lahir mati.
  • Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.
  • Pergerakan janin pertama terjadi lebih lambat, gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
  • Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut seharusnya. Sering dijumpai kehamilan dengan oligradramnion gravidarum atau perdarahan anterpartum.
2. Setelah bayi lahir
  • Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin
  • Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu
  • Bayi small for date sama dengan bayi retardasi pertumbuhan intrauterine.
  • Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya.
Selain itu ada gambaran klinis BBLR secara umum adalah :
  1. Berat kurang dari 2500 gram.
  2. Panjang kurang dari 45 cm.
  3. Lingkar dada kurang dari 30 cm.
  4. Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
  5. Umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
  6. Kepala lebih besar.
  7. Kulit tipis, transparan, rambut lanugo banyak, lemak kurang.
  8. Otot hipotonik lemah.
  9. Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea.
  10. Eksremitas : paha abduksi, sendi lutut / kaki fleksi-lurus.
  11. Kepala tidak mampu tegak.
  12. Pernapasan 40 – 50 kali / menit.
  13. Nadi 100 – 140 kali / menit.

Penatalaksanaan BBLR

Dengan memperhatikan gambaran klinik dan berbagai kemungkinanan yang dapat terjadi pada bayi prematuritas maka perawatan dan pengawasan ditujukan pada pengaturan suhu , pemebrian makanan bayi, Ikterus , pernapasan, hipoglikemi dan menghindari infeksi

1. Pengaturan suhu badan bayi prematuritas /BBLR.
Bayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermi karena pusat pengaturasn panas belum berfungsi dengan baik metabolisme rendah dan permukaan badan relatif luas oleh karena itu bayi prematuritas harus dirawat dalam inkubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim , apabila tidak ada inkubator bayi dapat dibungkus dengan kain dan disampingnya ditaruh botol berisi air panas sehingga panas badannya dapat dipertahhankan.

2. Makanan bayi premtur.
Alat pencernaan bayi belum sempurna lambung kecil enzim pencrnaan belum matang sedangkan kebutuhan protein 3-5 gr/kg BB dan kalori 110 kal;/kgBB sehingga pertumbuhan dapat meningkat. Pemberian minumbayi sekitar 3 jam setelahn lahir dan didahului derngan menghisap cairan lambung , reflek masih lemah sehingga pemberian minum sebaiknya sedikit demi sesikit dengan frekwensi yang lebih sering. Asi merupakan makanan yasng paling utama sehingga ASI lah ynag paling dahulu diberikan, bila faktor menghisapnya kurang maka ASI dapat diperas dan diberikan dengan sendok perlahan lahan atau dengan memasang sonde. Permulaan cairan yang diberikan 50- 60 cc/kgBB/hari terus dinaikan sampai mencapai sekitar 200 cc/kfBB/hari

3. Ikterus
Semua bayi prematur menjadi ikterus karena sistem enzim hatinya belum matur dan bilirubin tak berkonjugasi tidak dikonjugasikan secara efisien sampai 4-5 hari berlalu . Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan infeksi karena hperbiliirubinemia dapat menyebabkan kernikterus maka warna bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat

4. Pernapasan
Bayi prematur mungkin menderita penyakit membran hialin. Pada penyakit ini tanda- tanda gawat pernaasan sealu ada dalam 4 jam bayi harus dirawat terlentang atau tengkurap dalam inkubator dada abdomen harus dipaparkan untuk mengobserfasi usaha pernapasan

5. Hipoglikemi
Mungkin paling timbul pada bayi prematur yang sakit bayi berberat badan lahir rendah, harus diantisipasi sebelum gejala timbul dengan pemeriksaan gula darah secara teratur

6. Menghindari Infeksi
Bayi prematuritas mudah sekali mengalami infeksi karena daya tahan tubuh masih lemah, kemampuan leukosit masih kurang dan pembentukan antibodi belum sempurna . Oleh karena itu tindakan prefentif sudah dilakukan sejak antenatal sehingga tidak terjadi persalinan dengan prematuritas (BBLR)


Komplikasi BBLR

Ada beberapa hal yang dapat terjadi apabila BBLR tidak ditangani secepatnya menurut Mitayani, 2009 yaitu :
  1. Sindrom aspirasi mekonium (menyebabkan kesulitan bernapas pada bayi)
  2. Hipoglikemia simptomatik, terutama pada laki-laki
  3. Penyakit membran hialin: disebabkan karena surfaktan paru belum sempurna/ cukup, sehingga olveoli kolaps. Sesudah bayi mengadakan inspirasi, tidak tertinggal udara residu dalam alveoli, sehingga selalu dibutuhkan tenaga negatif yang tinggi untuk yang berikutnya
  4. Asfiksia neonetorum
  5. Hiperbilirubinemia. Bayi dismatur sering mendapatkan hiperbilirubinemia, hal ini mungkin disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati.

Asuhan Keperawatan Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Pengkajian

1. Data Subyektif
Data subyektif adalah persepsi dan sensasi klien tentang masalah kesehatan. Data subyektif terdiri dari:
  • Biodata atau identitas pasien: meliputi nama tempat tanggal lahir jenis kelamin
  • Orangtua meliputi : nama (ayah dan ibu, umur, agama, suku atau kebangsaan, pendidikan, penghasilan pekerjaan, dan alamat
  • Riwayat kesehatan
1. Riwayat antenatal yang perlu dikaji atau diketahui dari riwayat antenatal pada kasus BBLR yaitu:
  • Keadaan ibu selama hamil dengan anemia, hipertensi, gizi buruk, merokok ketergantungan obat-obatan atau dengan penyakit seperti diabetes mellitus, kardiovaskuler dan paru.
  • Kehamilan dengan resiko persalinan preterm misalnya kelahiran multiple, kelainan kongenital, riwayat persalinan preterm.
  • Pemeriksaan kehamilan yang tidak kontinyuitas atau periksa tetapi tidak teratur dan periksa kehamilan tidak pada petugas kesehatan.
  • Hari pertama hari terakhir tidak sesuai dengan usia kehamilan (kehamilan postdate atau preterm).
  • Riwayat natalkomplikasi persalinan juga mempunyai kaitan yang sangat erat dengan permasalahan pada bayi baru lahir. Yang perlu dikaji :
  • Kala I : perdarahan antepartum baik solusio plasenta maupun plasenta previa.
  • Kala II : Persalinan dengan tindakan bedah caesar, karena pemakaian obat penenang (narkose) yang dapat menekan sistem pusat pernafasan.
2. Riwayat post natal
Yang perlu dikaji antara lain :
  • Agar score bayi baru lahir 1 menit pertama dan 5 menit kedua AS (0-3) asfiksia berat, AS (4-6) asfiksia sedang, AS (7-10) asfiksia ringan.
  • Berat badan lahir : Preterm/BBLR < 2500 gram, untu aterm ³ 2500 gram lingkar kepala kurang atau lebih dari normal (34-36 cm).
  • Adanya kelainan kongenital : Anencephal, hirocephalus anetrecial aesofagal.
  • Pola nutrisiYang perlu dikaji pada bayi dengan BBLR gangguan absorbsi gastrointentinal, muntah aspirasi, kelemahan menghisap sehingga perlu diberikan cairan parentral atau personde sesuai dengan kondisi bayi untuk mencukupi kebutuhan elektrolit, cairan, kalori dan juga untuk mengkoreksi dehidrasi, asidosis metabolik, hipoglikemi disamping untuk pemberian obat intravena.
  • Pola eliminasiYang perlu dikaji pada neonatus adalah BAB : frekwensi, jumlah, konsistensi. BAK : frekwensi, jumlah
  • Latar belakang sosial budayaKebudayaan yang berpengaruh terhadap BBLR kebiasaan ibu merokok, ketergantungan obat-obatan tertentu terutama jenis psikotropikaKebiasaan ibu mengkonsumsi minuman beralkohol, kebiasaan ibu melakukan diet ketat atau pantang makanan tertentu.
  • Hubungan psikologisSebaiknya segera setelah bayi baru lahir dilakukan rawat gabung dengan ibu jika kondisi bayi memungkinkan. Hal ini berguna sekali dimana bayi akan mendapatkan kasih sayang dan perhatian serta dapat mempererat hubungan psikologis antara ibu dan bayi. Lain halnya dengan BBLR karena memerlukan perawatan yang intensif
2. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui atau berlaku. 
  • Keadaan umum  : Pada neonatus dengan BBLR, keadaannya lemah dan hanya merintih. Keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengan usianya tidak ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi neonatus yang baik.
  • Tanda-tanda Vital : Neonatus post asfiksia berat kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipothermi bila suhu tubuh < 36 °C dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu tubuh < 37 °C. Sedangkan suhu normal tubuh antara 36,5°C – 37,5°C, nadi normal antara 120-140 kali per menit respirasi normal antara 40-60 kali permenit, sering pada bayi post asfiksia berat pernafasan belum teratur .
  • Kulit : Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstrimitas berwarna biru, pada bayi preterm terdapat lanugo dan verniks.
  • Kepala : Kemungkinan ditemukan caput succedaneum atau cephal haematom, ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan tekanan intrakranial. 
  • Mata : Warna conjunctiva anemis atau tidak anemis, tidak ada bleeding conjunctiva, warna sklera tidak kuning, pupil menunjukkan refleksi terhadap cahaya.  
  • Hidung : Terdapat pernafasan cuping hidung dan terdapat penumpukan lendir. 
  • Mulut : Bibir berwarna pucat ataupun merah, ada lendir atau tidak. 
  • Telinga : Perhatikan kebersihannya dan adanya kelainan 
  • Lleher : Perhatikan kebersihannya karena leher nenoatus pendek 
  • Thorax: Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara wheezing dan ronchi, frekwensi bunyi jantung lebih dari 100 kali per menit. 
  • Abdomen : Bentuk silindris, hepar bayi terletak 1 – 2 cm dibawah  arcus costaae     pada garis papila  mamae, lien tidak teraba, perut buncit berarti adanya asites atau tumor, perut cekung adanya hernia diafragma, bising usus timbul 1 sampai 2 jam setelah masa kelahiran bayi, sering terdapat retensi karena GI Tract belum sempurna. 
  • Umbilikus: Tali pusat layu, perhatikan ada pendarahan atau tidak, adanya tanda – tanda infeksi pada tali pusat.
  •  Genitalia: Pada neonatus aterm testis harus turun, lihat adakah kelainan letak muara uretra pada neonatus laki – laki, neonatus perempuan lihat labia mayor dan labia minor, adanya sekresi mucus keputihan, kadang perdarahan. 
  • Anus: Perhatiakan adanya darah dalam tinja, frekuensi buang air besar serta warna dari faeses. 
  • Ekstremitas : Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah tulang atau adanya kelumpuhan syaraf atau keadaan jari-jari tangan serta jumlahnya. 
  • Refleks : Pada neonatus preterm post asfiksia berat reflek moro dan sucking lemah. Reflek moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan syaraf pusat atau adanya patah tulang


Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang bisa ditegakkan oleh seorang perawat pada bayi dengan BBLR yaitu:
  1. Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
  2. Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk)
  3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
  4. Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
  5. Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
  6. Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
  7. Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
  8. Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
  9. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
  10. Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.

Intervensi
1.      Pola nafas yang tidak efektif yang berhubungan dengan imaturitas pusat pernapasan, keterbatasan perkembangan otot penurunan otot atau kelemahan, dan ketidakseimbangan metabolik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan, pola napas kembali efektif
Kriteria hasil:
  • Neonatus akan mempertahankan pola pernapasan periodik
  • Membran mukosa merah muda
Intervensi
Rasional
Mandiri:
  • Kaji frekwensi dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan frekwensi jantung
  • Isap jalan napas sesuai kebutuhan
  • Posisikanm bayi pada abdomen atau posisi telentang dengan gulungan popok dibawah bahu untuk menghasilkan hiperekstensi
  • Tinjau ulang riwayat ibu terhadap obat-obatan yang akan memperberat depresi pernapasan pada bayi  
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi
  • Berikan oksigen sesuai indikasi
  • Berikan obat-obatan yang sesuai indikasi
  • Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnetik sejati, terutama sering terjadi pad gestasi minggu ke-30
  • Menghilangkan mukus yang neyumbat jalan napas
  • Posisi ini memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnea, khususnya bila ditemukan adanya hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnea
  • Magnesium sulfat dan narkotik menekan pusat pernapasan dan aktifitas SSP
  • Hipoksia, asidosis netabolik, hiperkapnea, hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis memperberat serangan apnetik
  • Perbaikan kadar oksigen dan karbondioksida dapat meningkatkan funsi pernapasan
2.      Resiko termoregulasi inefektif yang berhubungan dengan SSP imatur (pusat regulasi residu, penurunan massa tubuh terhadap area permukaan, penurunan lemak sebkutan, ketidakmampuan merasakan dingin dan berkeringat, cadangan metabolik buruk).
Tujuan : termoregulasi menjadi efektif sesuai dengan perkembangan
Kriteria hasil :
Mempertahankan suhu kulit atau aksila (35 – 37,50C)
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji suhu dengan memeriksa suhu rektal pada awalnya, selanjutnya periksa suhu aksila atau gunakan alat termostat dengan dasar terbuka dan penyebar hangat.
  • Tempatkan bayi pada inkubator atau dalam keadaan hangat
  • Pantau sistem pengatur suhu , penyebar hangat (pertahankan batas atas pada 98,6°F, bergantung pada ukuran dan usia bayi)
  • Kaji haluaran dan berat jenis urine
  • Pantau penambahan berat badan berturut-turut. Bila penambahan berat badan tidak adekuat, tingkatkan suhu lingkungan sesuai indikasi. 
  • Perhatikan perkembangan takikardia, warna kemerahan, diaforesis, letargi, apnea atau aktifitas kejang.
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (GDA, glukosa serum, elektrolit dan kadar bilirubin)
  • Berikan obat-obat sesuai dengan indikasi :  fenobarbital
  • Hipotermia membuat bayi cenderung merasa stres karena dingin, penggunaan simpanan lemak tidak dapat diperbaruai bila ada dan penurunan sensivitas  untuk meningkatkan kadar CO2 atau penurunan kadar O2.
  • Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stres karena dingin
  • Hipertermi dengan peningkatan laju metabolisme kebutuhan oksigen dan glukosa serta kehilangan air dapat terjadi bila suhu lingkungan terlalu tinggi.
  • Penurunan keluaran dan peningkatan berat jenis urine dihubungkan dengan penurunan perfusi ginjal selama periode stres karena rasa dingin
  • Ketidakadekuatan  penambahan berat badan meskipun masukan kalori adekuat dapat menandakan bahwa kalori digunakan untuk mempertahankan suhu lingkungan tubuh, sehingga memerlukan peningkatan suhu lingkungan.
  • Tanda-tanda hip[ertermi ini dapat berlanjut pada kerusakan otak bila tidak teratasi.
  • Stres dingin meningkatkan kebutuhan terhadap glukosa dan oksigen serta dapat mengakibatkan masalah asam basa bila bayi mengalami metabolisme anaerobik bila kadar oksigen yang cukup tidak tersedia. Peningkjatan kadar bilirubin indirek dapat terjadi karena pelepasan asam lemak dari meta bolisme lemak coklat dengan asam lemak bersaing dengan bilirubin pada pada bagian ikatan di albumin.
  • Membantu mencegah kejang berkenaan dengan perubahan fungsi SSP yang disebabkan hipertermi
  • Memperbaiki asidosis yang dapat terjadi pada hiportemia dan hipertermia
3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan penurunan simpanan nutrisi, imaturitas produksi enzim, otot abdominal lemah, dan refleks lemah.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
Kriteria hasil :
  • Bayi mendapat kalori dan nutrien esensial yang adekuat
  • Mempertahankan pertumbuhan dan peningkatan berat badan  dalam kurva normal dengan penambahan berat badan tetap, sedikitnya 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji maturitas refleks berkenaan dengan pemberian makan (misalnya : mengisap, menelan, dan batuk)
  • Auskultasi adanya bising usus, kaji status fisik dan statuys pernapasan
  • Kaji berat badan dengan menimbang berat badan setiap hari, kemudian dokumentasikan pada grafik pertumbuhan bayi
  • Pantau masuka dan dan pengeluaran. Hitung konsumsi kalori dan elektrolit setiap hari
  • Kaji tingkat hidrasi, perhatikan fontanel, turgor kulit, berat jenis urine, kondisi membran mukosa, fruktuasi berat badan.
  • Kaji tanda-tanda hipoglikemia; takipnea dan pernapasan tidak teratur, apnea, letargi, fruktuasi suhu, dan diaphoresis. Pemberian makan buruk, gugup, menangis, nada tinggi, gemetar, mata terbalik, dan aktifitas kejang.
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi :  Glukas serum. Nitrogen urea darah, kreatin, osmolalitas serum/urine, elektrolit urine
  • Berikan suplemen elektrolit sesuai indikasi misalnya kalsium glukonat 10%
  • Menentukan metode pemberian makan yang tepat untuk bayi
  • Pemberian makan pertama bayi stabil memiliki peristaltik dapat dimulai 6-12 jam setelah kelahiran. Bila distres pernapasan ada  cairan parenteral di indikasikan dan cairan peroral harus ditunda
  • Mengidentifikasikan adanya resiko derajat dan resiko terhadap pola pertumbuhan. Bayi SGA dengan kelebihan cairan ekstrasel kemungkinan kehilangan 15% BB lahir. Bayi SGA mungkin telah mengalami penurunan berat badan dealam uterus atau mengalami penurunan simpanan lemak/glikogen.
  • Memberikan informasi tentang masukan aktual dalam hubungannya dengan perkiraan kebutuhan untuk digunakan dalam penyesuaian diet.
  • Peningkatan kebutuhan metabolik dari bayi SGA dapat meningkatkan kebutuhan cairan. Keadaan bayi hiperglikemia dapat mengakibatkan diuresi pada bayi. Pemberian cairan intravena mungkin diperlukan untuk memenuhi peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan hati-hati ditangani untuk menghindari kelebihan cairan
  • Karena glukosa adalah sumber utama dari bahan bakar untuk otak, kekurangan dapat menyebabkan kerusakan SSP permanen.hipoglikemia secara bermakna meningkatkan mobilitas mortalitas serta efek berat yang lama bergantung pada durasi masing-masing episode.

Kolaborasi :
  • Hipoglikemia dapat terjadi pada awal 3 jam lahir bayi SGA saat cadangan glikogen dengan cepat berkurang dan glukoneogenesis tidak adekuat karena penurunan simpanan protein obat dan lemak.
  • Mendeteksi perubahan fungsi ginjal berhubungan dengan penurunan simpanan nutrien dan kadar cairan akibat  malnutrisi.
  • Ketidakstabilan metabolik pada bayi SGA/LGA dapat memerlukan suplemen untuk mempertashankan homeostasis.
4.      Resiko infeksi yang berhubungan dengan pertahanan imunologis yang tidak efektif
Tujuan : pasien tidak memperlihatkan adanya tanda infeksi
Kriteri hasil :
  • Suhu 350C
  • Tidak ada tanda-tanda infeksi
  • Leukosit 5.000 – 10.000
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Kaji adanya tanda – tanda infeksi
  • Lakukan isolasi bayi lain yang menderita infeksi sesuai kebijakan insitusi
  • Sebelum dan setelah menangani bayi, lakukan pencucian tangan
  • Yakinkan semua peralatan yang kontak dengan bayi bersih dan steril
  • Cegah personal yang mengalami infeksi menular untuk tidak kontak langsung dengan bayi.
  • Untuk mengetahui lebih dini adanya tanda-tanda terjadinya infeksi
  • Tindakan yang dilakukan untuk meminimalkan terjadinya infeksi  yang lebih luas
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi
  • Untuk mencegah terjadinya infeksi yang berlanjut pada bayi
5.      Resiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan usia dan berat ekstrem, kehilangan cairan berlebihan (kulit tipis), kurang lapisan lemak, ginjal imatur/ kegagalan mengonsentrasikan urine.
Tujuan : cairan terpenuhi
Kriteria hasil :
  • Bebas dari tanda dehidrasi.
  • Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram/hari.
Intervensi
Rasional
Mandiri :
  • Bandingkan masukan dan pengeluaran urine setiap shift dan keseimbangan kumulatif setiap periodik 24 jam
  • Pantau berat jenis urine setiap selesai berkemih atau setiap 2-4 jam dengan menginspirasi urine dari popok bayi bila bayi tidak tahan dengan kantong penampung urine.
  • Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, dan keadaan fontanel anterior.
  • Pantau tekanan darah, nadi, dan tekanan arterial rata-rata (TAR)
Kolaborasi :
  • Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai dengan indikasi Ht
  • Berikan infus parenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 ml/kg, khususnya pada PDA, displasia bronkopulmonal (BPD), atau entero coltis nekrotisan (NEC)
  • Berikan tranfusi darah.
  • Pengeluaran harus 1-3 ml/kg/jam, sementara kebutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 ml/kg/hari pada hari pertama, meningkat sampai 120-140 ml/kg/hari pada hari ketiga postpartum. Pengambilan darah untuk tes menyebabkan penurunan kadar Hb/Ht.
  • Meskipun imaturitas ginjal dan ketidaknyamanan untuk mengonsentrasikan urine biasanya mengakibatkan berat jenis yang rendah pada bayi preterm ( rentang normal1,006-1,013). Kadar yang rendah menandakan volume cairan berlebihan dan kadar lebih besar dari 1,013 menandakan ketidakmampuan masukan cairan dan dehidrasi.
  • Kehialangan atau perpindahan cairan yang minimal dapat dengan cepat menimbulkan dehidrasi, terlihat oleh turgor kulit yang buruk, membran mukosa kering, dan fontanel cekung.
  • Kehilangan 25% volume darah mengakibatakan syok dengan TAR < 25 mmHg menandakan hipotensi.
  • Dehidrasi meningkatkan kadar Ht diatas normal 45-53% kalium serum
  • Hipoglikemia dapat terjadi karena kehilangan melalui selang nasogastrik diare atau muntah.
  • Penggantian cairan darah menambah volume darah, membantu mengenbalikan vasokonstriksi akibat dengan hipoksia, asidosis, dan pirau kanan ke kiri melalui PDA dan telah membantu dalam penurunan komplikasi enterokolitis nekrotisan dan displasia bronkopulmonal.
  • Mungkin perlu untuk mempertahankan kadar Ht/Hb optimal dan menggantikan kehilangan darah.
6.      Resiko cedera akibat bervariasinya aliran darah otak, hipertensi atau hipotensi sistemik, dan berkurangnya nutrient seluler (glukosa dan oksigen) yang berhubungan dengan system sraf sentral dan respons stress fisiologis imatur.
Tujuan : pasien mendapatkan asuhan untuk mencegah cedera dan memeprtahankan aliran darah sistemik dan otak memadai, glukosa dan oksigen otak adekuat; tidak memperlihatkan adanya perdarahan intaventrikular.
Kriteria hasil:
  • Pasien tidak memperlihatkan tanda peningkatan tekanan intrakranial atau perdarahan intraventrikel.
Intervensi
Rasional
  • Kurangi rangsangan lingkungan
  • Organisasikan asuhan selama jamsibuk normal sebanyak mungkin
  • Tutup dan buka kelambu dan lampu tidur
  • Tutup inkubator dengan kain dan pasang tanda “jangan diganggu”
  • Kaji dan tangani nyeri menggunakan metode farmakologis dan non-farmakologis
  • Kenali tanda stres fisik dan stimulasi berlebih
  • Hindari obat dan larutan hipertonis
  • Pertahankan oksigenasi yang adekuat
  • Hindari memutar kepala ke samping tiba-tiba
  • Respons stres, terutama peningkatan tekanan darah, dapat miningkatkan resiko peningkatan TIK
  • Untuk meminimalkan gangguan tidur dan kebisingan intermiten yang sering
  • Untuk memungkinkan jadwal siang dan malam
  • Untuk mengurangi cahaya dan tidak membangunkan periode istirahat bayi
  • Nyeri meningkatkan tekanan darah
  • Untuk segera memberi intervensi yang memadai
  • Akan meningkatkan tekanan darah otak
  • Hipoksia akan meningkatkan aliran darah otak tekanan intrakranial
  • Akan mengurangi aliran arteri karotis dan oksigenasi ke otak
7.      Nyeri yang berhubungan dengan prosedur, diagnosis dan tindakan.
Tujuan: pasien tidak memperlihatkan adanya nyeri yang dirasakan
Kriteria hasil :
  • Pasien tidak merintih/menagngis kesakitan
  • Pasien tidak memperlihatkan tanda nyeri atau tanda nyeri yang minimal
Intervensi
Rasional
  • Kaji keefektifan upaya kontrol nyeri non farmakologis
  • Dorong orang tua untuk memberikan upaya kenyamanan bila mungkin
  • Tunjukkan sikap sensitif dan kasih sayang pada bayi
  • Beberapa upaya (misalnya menggosok) dapat meningkatkan distres bayi prematur
  • Sebagai orang tua bayi, kenyamanan lebih efektif diberikan langsung oleh orang tua kepada bayinya
  • Seorang bayi sangat membutuhkan kasih sayang, khususnya dari orang tua
8.      Resiko gangguan pertumbuhan dan perkembangan yang berhubungan dengan kelahiran premature, lingkungan NICU tidak alamiah, perpisahan dengan orang tua.
Intervensi
Rasional
  • Berikan nutrisi yang maksimal
  • Berikan periode istrahat yang teratur tanpa gangguan
  • Kenali tanda stimulus yang berlebihan (terkejut, menguap, aversi aktif, menangis)
  • Tingkatkan interaksi orang tua-bayi
  • Untuk menjamin penambahan berat badan dan pertunbuhan otak yang tetap
  • Untuk mengurangi panggunaan O2 dan kalori yang tidak perlu
  • Untuk membiarkan istirahat bayi denagn tenang
  • Sangat penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal
9.      Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan imobilitas, kelembaban kulit.
Tujuan: bayi mempertahanmkan integritas kulit
Kriteria hasil:
  • Kulit tetap bersih dan utuh
  • Tidan terlihat adanya tanda-tanda terjedinya iritasi
Intervensi
Rasional
  • Observasi tekstur dan warna kulit.
  • Jaga kebersihan kulit bayi.
  • Ganti pakaian setiap basah.
  • Jaga kebersihan tempat tidur.
  • Lakukan mobilisasi tiap 2 jam.
  • Untuk mengetahui adanya kelainan pada kulit secara dini
  • Meminimalkan kontak kulit bayi dengan zat-zat yang dapat merusak kulit pada bayi
  • Untuk meminimalisir terjadinya iritasi pada kulit bayi
  • Untuk mencegah kerusakan kulit pada bayi
10.  Kecemasan orang tua berhubungan dengan kondisi penyakit bayinya ditandai dengan orang tua klien tampak cemas dan khawatir malihat kondisi bayinya, dan berharap agar bayinya cepat sembuh.
Tujuan: keluarga mendapat informasi tentang kemajuan kondisi bayinya
Kriteria hasil:
  • Orang tua/ keluarga mengekpresikan perasaan dan keprihatinan mengenai bayi dan prognosis serta memperlihatkan pemahaman dan kjeterlibatan dalan asuhan
Intervensi
Rasional
  • Kaji tingkat pemahaman klien berikan instruksi /informasi pada klien maupun keluarga tentang penyakitnya, baik tertulis atau lisan.
  • Jelaskan proses penyakit individu. Dorong orang terdekat menanyakan pertanyaan
  • Jelaskan tentang dosis obat, frekwensi, tujuan pengobatan dan alasan tentang pemberian obat kepeda keluarga
  • Kaji potensial efek samping pengobatan
  • Belajar tergantung pada emosi dan kesiapan fisik dan diingatkan pada tahapan individu
  • Menurunkan ansietas dan dapat menimbulkan perbaikan partisipasi pada rencana pengobatan.
  • Meningkatkan kerjasama dalam program pengobatan dan mencegah penghentian obatsesuai perbaikan kondisi pasien.
  • Mencegah/menurunkan ketidaknyaman sehubungan dengan terapi dan meningkatkan kerjasam dalam program
D.    Implementasi
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai denga yang telah direncanakan, mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi.
Tindakan mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan perawat dan bukan atas petunjuk tenaga kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarakan oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
E.     Evaluasi
Merupakan hasil perkembangan ibu dengan berpedoman kepada hasil dan tujuan yang hendak dicapai.


DAFTAR PUSTAKA
  • Betz, L C dan Sowden, L A. 2002. Keperawatan Pediatri Edisi 3. Jakarta : EGC.
  • Doenges, E. Marilynn. (1999), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta: EGC.
  • Mansjoer, Arif, dkk. (2001). Kapita Selekta Kedokteran Edisi ketiga Jilid 1. Jakarta : EGC.
  • Tambayong, (2000) . Patofisiologi Untuk Keperawatan. Jakarta : EGC.
  • WWW. Pediatric.com
  • Direktorat Bina Kesehatan Keluarga. 2008. Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED). Jakarta: Depkes RI
  • http://www.scribd.com/doc/47352330/Inkubator-Bayi
  • http://www.scribd.com/doc/86864688/26-Incubator-Perawatan
  • http://lianerako.blogspot.com/2014/01/askep-bblr-berat-badan-lahir-rendah-dan.html