Jumat, 12 Desember 2014

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih



Faktor Yang Berubungan

  • Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
  • Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
  • Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan Karakteristik

Subjektif
  • Dispne
Objektif
  • Suara napas tambahan
  • Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
  • Batuk tidak ada atau tidak efektif
  • Sianosis
  • Kesulitan untuk berbicara
  • Penurunan suara napas
  • Ortopnea
  • Gelisah
  • Sputum berlebihan
  • Mata terbelalak


Saran Penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan Ada Tidak ada
Gannguan pertukaran gas
Gasdarah yang tidak normal
Hipoksia
Perubahan status mental
Batu tidak efektif
Batuk
Ketidakefektifan pola napas Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal Takikardi, gelisah
Batuk tidak efektif
Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Batuk, batuk tidak efektif
Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan
Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi
Gas darah abnormal



Alternative diagnosis yang disarankan
  • Resiko aspirasi
  • Ketidakefektifan pola napas
  • Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:
  • Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
  • Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
  • Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau Kriteria evaluasi
  • Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
  • Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
    1. gangguan eksterm
    2. berat
    3. sedang
    4. ringan
    5. tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kemudahan bernapas 1 2 3 4 5
Frekuensi dan irama pernapasan 1 2 3 4 5
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas 1 2 3 4 5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas 1 2 3 4 5

Pasien akan:
  • batuk efektif
  • mengeluarkan secret secara efektif
  • mempunyai jalan napas yang paten
  • pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
  • mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
  • mempunyai fungsi paru dalam batas normal
  • mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC
  1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
  2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
  3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
  4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
  5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
  6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
  7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
  8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian
  • Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
    • keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
    • keefektifan obat resep
    • kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
    • frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
    • factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
  • Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
  • Pngisapan jalan napas (NIC):
    • tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
    • pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
    • catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga
  • Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
  • Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
  • Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
  • Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
  • Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
  • Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas Kolaboratif
  • Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
  • Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
  • Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
  • Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
  • Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain
  • Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
  • Anjurkan penggunaan spirometer insentif
  • Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
  • Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
  • Berikan pasien dukungan emosi
  • Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
  • Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
  • Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
  • Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
  • Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan di Rumah
  • Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
  • Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
  • Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen
Untuk bayi dan Anak-anak
  • Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
  • Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
  • Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk Lansia





Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-ineffective-airway-clearance.html

Tidak ada komentar:

Posting Komentar