Laporan Pendahuluan Askep Halusinasi

KONSEP DASAR HALUSINASI

Pengertian

Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana klien mengalami perubahan sensori, seperti merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan atau penghiduan. Klien merasakan stimulus yang sebetulnya tidak ada. (WHO, 2006)

Halusinasi adalah satu persepsi yang salah oleh panca indera tanpa adanya rangsang (stimulus) eksternal (Cook & Fontain, Essentials of Mental Health Nursing, 1987).

Halusinasi merupakan proses akhir dari pengamatan yang diawali oleh proses diterimanya, stimulus oleh alat indra, kemudian individu ada perhatian, lalu diteruskan ke otak dan baru kemudian individu menyadari tentang sesuatu yang dinamakan persepsi (Yosep, 2009)


Klasifikasi Halusinasi

Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi dengan karakteristik tertentu, diantaranya :

1. Halusinasi pendengaran : karakteristik ditandai dengan mendengar suara, teruatama suara – suara orang, biasanya klien mendengar suara orang yang sedang membicarakan apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan sesuatu.
2. Halusinasi penglihatan : karakteristik dengan adanya stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik, gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan bisa menyenangkan atau menakutkan.
3. Halusinasi penghidu : karakteristik ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang menjijikkan seperti : darah, urine atau feses. Kadang – kadang terhidu bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dementia.
4. Halusinasi peraba : karakteristik ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang terlihat. Contoh : merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda mati atau orang lain.
5. Halusinasi pengecap : karakteristik ditandai dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
6. Halusinasi sinestetik : karakteristik ditandai dengan merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

Etiologi

1. Faktor predisposisi
   Faktor predisposisi adalah factor resiko yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat dibangkitkan oleh individu untuk mengatasi stress. Diperoleh baik dari klien maupun keluarganya. Factor predisposisi dapat meliputi factor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, dan genetic. (Yosep, 2009)
   
   • Faktor perkembangan
     Jika tugas perkembangan mengalami hambatan dan hubungan interpersonal terganggu, maka individu akan mengalami stress dan kecemasan.
   • Faktor sosiokultural
     Berbagai factor dimasyarakat dapat menyebabkan seseorang merasa disingkirkan, sehingga orang tersebut merasa kesepian dilingkungan yang membesarkannya.
   • Faktor biokimia
     Mempunyai pengaruh terhadap terhadap terjadinya gangguan jiwa. Jika seseorang mengalami stress yang berlebihan, maka didalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia seperti buffofenon dan dimethytrenferase (DMP).
   • Faktor psikologis
     Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggungjawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif. Berpengaruh pada ketidakmampuanklien dalam mengambil keputusan demi masa depannya. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal.
   • Faktor genetic
     Gen yang berpengaruh dalam skizofrenia belum diketahui, tetapi hasil studi menunjukkan bahwa factor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini.
   
   
2. Factor presipitasi
   Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan, penasaran, tidak aman, gelisah, bingung, dan lainnya.
   Menurut Rawlins dan Heacock, 1993 halusinasi dapat dilihat dari 5 dimensi yaitu :
   
   • Dimensi fisik
     Halusinasi dapat timbul oleh kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, penyalahgunaan obat, demam, kesulitan tidur.
   • Dimensi emosional
     Perasaan cemas yang berlebihan atas masalah yang tidak dapat diatasi merupakan penyebab halusinasi berupa perintah memaksa dan menakutkan.
   • Dimensi intelektual
     Halusinasi merupakan usaha dari ego untuk melawan implus yang menekan merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengambil seluruh perhatian klien.
   • Dimensi sosial
     Klien mengalami interaksi sosial menganggap hidup bersosialisasi di alam nyata sangat membahyakan. Klien asyik dengan halusinasinya seolah merupakan temapat memenuhi kebutuhan dan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan di dunia nyata.
   • Dimensi spiritual
     Secara spiritual halusinasi mulai denga kehampaan hidup, ritinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menyucikan diri.

Manifestasi Klinis

Menurut Hamid (2000), perilaku klien yang terkait dengan halusinasi adalah sebagai berikut:

1. Bicara sendiri.
2. Senyum sendiri.
3. Ketawa sendiri.
4. Menggerakkan bibir tanpa suara.
5. Pergerakan mata yang cepat
6. Respon verbal yang lambat
7. Menarik diri dari orang lain.
8. Berusaha untuk menghindari orang lain.
9. Tidak dapat membedakan yang nyata dan tidak nyata.
10. Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
11. Perhatian dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik.
12. Berkonsentrasi dengan pengalaman sensori.
13. Sulit berhubungan dengan orang lain.
14. Ekspresi muka tegang.
15. Mudah tersinggung, jengkel dan marah.
16. Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat.
17. Tampak tremor dan berkeringat.
18. Perilaku panik.
19. Agitasi dan kataton.
20. Curiga dan bermusuhan.
21. Bertindak merusak diri, orang lain dan lingkungan.
22. Ketakutan.
23. Tidak dapat mengurus diri.
24. Biasa terdapat disorientasi waktu, tempat dan orang.

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:

1. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
2. Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
3. Gerakan mata abnormal.
4. Respon verbal yang lambat.
5. Diam.
6. Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan.
7. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
8. Penyempitan kemampuan konsenstrasi.
9. Dipenuhi dengan pengalaman sensori.
10. Mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan antara halusinasi dengan realitas.
11. Lebih cenderung mengikuti petunjuk yang diberikan oleh halusinasinya daripada menolaknya.
12. Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
13. Rentang perhatian hanya beberapa menit atau detik.
14. Berkeringat banyak.
15. Tremor.
16. Ketidakmampuan untuk mengikuti petunjuk.
17. Perilaku menyerang teror seperti panik.
18. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain.
19. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi.
20. Menarik diri atau katatonik.
21. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks.
22. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang

Fase Halusinasi

Halusinasi yang dialami oleh klien biasanya berbeda intensitas dan keparahannya. Fase halusinasi terbagi empat:

1. Fase Pertama
   Pada fase ini klien mengalami kecemasan, stress, perasaan gelisah, kesepian. Klien mungkin melamun atau memfokukan pikiran pada hal yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan dan stress. Cara ini menolong untuk sementara.
   Klien masih mampu mengotrol kesadarnnya dan mengenal pikirannya, namun intensitas persepsi meningkat.
2. Fase Kedua
   Kecemasan meningkat dan berhubungan dengan pengalaman internal dan eksternal, klien berada pada tingkat “listening” pada halusinasi.
   Pemikiran internal menjadi menonjol, gambaran suara dan sensasi halusinasi dapat berupa bisikan yang tidak jelas klien takut apabila orang lain mendengar dan klien merasa tak mampu mengontrolnya.
   Klien membuat jarak antara dirinya dan halusinasi dengan memproyeksikan seolah-olah halusinasi datang dari orang lain.
3. Fase Ketiga
   Halusinasi lebih menonjol, menguasai dan mengontrol klien menjadi terbiasa dan tak berdaya pada halusinasinya. Halusinasi memberi kesenangan dan rasa aman sementara.
4. Fase Keempat.
   Klien merasa terpaku dan tak berdaya melepaskan diri dari kontrol halusinasinya. Halusinasi yang sebelumnya menyenangkan berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien tidak dapat berhubungan dengan orang lain karena terlalu sibuk dengan halusinasinya klien berada dalam dunia yang menakutkan dalam waktu singkat, beberapa jam atau selamanya. Proses ini menjadi kronik jika tidak dilakukan intervensi.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN HALUSINASI

Pengkajian

1. Identitas klien meliputi Nama, umur, jenis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengkajian, nomor rekam medic
2. Faktor predisposisi merupakan factor pendukung yang meliputi factor biologis, factor psikologis, social budaya, dan factor genetic
3. Factor presipitasi merupakan factor pencetus yang meliputi sikap persepsi merasa tidak mampu, putus asa, tidak percaya diri, merasa gagal, merasa malang, kehilangan, rendah diri, perilaku agresif, kekerasan, ketidak adekuatan pengobatan dan penanganan gejala stress pencetus pada umunya mencakup kejadian kehidupan yang penuh dengan stress seperti kehilangan yang mempengaruhi kemampuan individu untuk berhubungan dengan orang lain dan menyebabkan ansietas.
4. Psikososial yang terdiri dari genogram, konsep diri, hubungan social dan spiritual
5. Status mental yang terdiri dari penampilan, pembicaraan, aktifitas motorik, alam perasaan, afek pasien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat kesadaran, memori, tingkat kosentrasi dan berhitung, kemampuan penilaian, dan daya tilik diri.
6. Mekanisme koping: koping yang dimiliki klien baik adaptif maupun maladaptive
7. Aspek medic yang terdiri dari diagnose medis dan terapi medis

Pada proses pengkajian, data penting yang perlu diketahui saudara dapatkan adalah:

1. Jenis halusinasi
Berikut adalah jenis-jenis halusinasi, data objektif dan subjektifnya. Data objektif dapat dikaji dengan cara melakukan wawancara dengan pasien. Melalui data ini perawat dapat mengetahui isi halusinasi pasien.

Jenis halusinasi	Data objektif	Data subjektif
Halusinasi dengar	-      Bicara atau tertawa sendiri -      Marah-marah tanpa sebab -      Menyedengkan telinga kearah tertentu -      Menutup telinga	-       Mendengar suara atau kegaduhan -       Mendengar suara yang bercakap-cakap -       Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
Halusinasi Penglihatan	-      Menunjuk-nunjuk kearah tertentu -      Ketakutan pada sesuatu Yang tidak jelas	-       Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat hantu atau monster
Halusinasi penghidu	-      Menghidu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu -      Menutup hidung	-       Membaui bau-bauan sperti bau darah, urin, feces, kadang-kadang bau itu menyenangkan
Halusinasi pengecapan	-      Sering meludah -      Muntah	-       Merasakan rasa seprti darah, urin atau feces
Halusinasi Perabaan	-      Menggaruk-garuk permukaan kulit	-       Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit -       Merasa seperti tersengat listrik

2. Isi halusinasi
Data tentang halusinasi dapat dikethui dari hasil pengkajian tentang jenis halusinasi.

3. Waktu, frekuensi dan situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi
Perawat juga perlu mengkaji waktu, frekuensi dan situasi munculnya halusinasi yang dialami oleh pasien. Kapan halusinasi terjadi? Apakah pagi, siang, sore atau malam? Jika mungkin jam berapa? Frekuensi terjadinya halusinasi apakah terus menerus atau hanya sekal-kali? Situasi terjadinya apakah kalau sendiri, atau setelah terjadi kejadian tertentu. Hal ini dilakukan untuk menetukan intervensi khusus pada waktu terjadinya halusinasi, menghindari situasi yang menyebabkan munculnya halusinasi. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Sehingga pasien tidak larut dengan halusinasinya. Dengan mengetahui frekuensi terjadinya halusinasinya dapat direncanakan frekuensi tindakan untuk mencegah terjadinya halusinasi.

4. Respon halusinasi
Untuk mengetahui apa yang dilakukan pasien ketika halusinasi itu muncul. Perawat dapat menanyakan pada pasien hal yang dirasakan atau dilakukan saat halusinasi timbul. Perawat dapat juga menanyakan kepada keluarga atau orang terdekat dengan pasien. Selain itu dapat juga dengan mengobservasi perilaku pasien saat halusinasi timbul.


Diagnosa Keperawatan
Menurut Yosep, 2009 diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi penglihatan
2. Isolasi sosial
3. Resiko periaku mencederai diri
4. Harga diri rendah

Rencana Tindakan Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi penglihatan

2. Tujuan tindakan untuk pasien meliputi :

• Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
• Pasien dpat mengontrol halusinasinya
• Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

3. Tindakan keperawatan

1) Membantu pasien mengenali halusinasi
Untuk membantu pasien mengenali halusinasi saudara dapat melakukannya dengan cara berdiskusikan dengan pasien tentang isi halusinasi (apa yang dilihat), waktu terjadi halusinasi, frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusiansi muncul dan respon pasien saat muncul.

2) Melatih pasien mengontrol halusinasi.
Untuk membantu pasien agar mampu mengontrol halusinasi saudara dapat melatih pasien empat cara yang sudah terbukti dapat mengendalikan halusinasi. Keempat cara tersebut meliputi :

a) Menghardik halusinasi adalah upaya mengendalikan diri terhadap halusinasi yang muncul. Pasien dilatih untuk mengatakan tidak terhadap halusinasi yang muncul atau tidak mempedulikan halusinasinya. Kalau ini dapat dilakukan, pasien akan mampu mengendalikan diri dan tidak mengikuti halusinasi yang muncul. Mungkin halusinasi tetap ada namun dengan kemampuan ini pasien tidak akan larut untuk menuruti apa yang ada dalam halusinasinya.

Tahapan tindakan meliputi :

• Menjelaskan cara menghardik halusinasi
• Memperagakan cara menghardik
• Meminta pasien memperagakan ulang
• Memantau penerapan cara ini, menguatkan perilaku pasien.

b) Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap dengan halusinasi orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain maka terjadi distraksi; focus perhatian pasien akan beralih dari halusiansi adalah dengan bercakap-cakap dengan orang lain.

c) Melakukan aktifitas yang terjadwal
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan menyibukkan diri dengan aktifitas yang teratur. Dengan beraktifitas secara terjadwal, pasien tidak akan mengalami banyak waktu luang sendiri yang seringkali mencetuskan halusinasi. Untuk itu pasien mengalami halusinasi biasa dibantu untuk mengatasi halusinasinya dengan cara beraktifitas secara teratur dari bangun pagi sampai tidur malam, tujuh hari dalam seminggu.

Tahapan intervensinya sebagai berikut :

• Menjelaskan pentingnya aktifitas yang teratur untuk mengatasi halusinasi
• Mendiskusikan aktifitas yang dilakukan pasien
• Melatih pasien melakukan aktiftas
• Menyusun jadwal aktifitas sehari-hari sesuai dengan aktifitas yang telah dilatih. Upayakan pasien mempunyai aktifitas dari bangun pagi sampai tidur malam, 7 hari dalam seminggu.
• Memantau pelaksanaan jadwal kegiatan, memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.

d) Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program. Pasien gangguan jiwa yang dirawat dirumah seringkali mengalami putus obat sehingga akibatnya pasien mengalami kekambuhan. Bila terjadi kekambuhan maka untuk mencapai kondisi seperti semula akan lebih sulit. Untuk itu pasien perlu dilatih menggunakan obat sesuai program dan berkelanjutan.

Berikut ini tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:

• Jelaskan guna obat
• Jelaskan akibat bila putus obat
• Jelaskan cara mendapatkan obat/berobat
• Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis)

5. Implementasi
Menurut Depkes, 2000 Implementasi adalah tindakan keperawatan yang disesuaikan dengan rencana tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan keperawatan yang sudah di rencanakan perawat perlu memvalidasi rencana tindakan keperawatan yang masih di butuhkan dan sesuai dengankondisi klien saat ini.


DAFTAR PUSTAKA

Carpenito,L.J., Buku saku diagnosa keperawatan, EGC, Jakarta, 1995.

Keliata,B.A. SKp, M.App, Sc, Proses keperawatan kesehatan jiwa, EGC Penerbit Buku Kedokteran, Jakarta 1999.

Kumpulan bahan kuliah, Ilmu Keperawatan Jiwa, tidak diterbitkan.

Rasmun, SKp, Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga, tidak diterbitkan.

Stuart, G.W. dan Sundeen, S.J.,Principles and practice of psychiatric nursing (5th ed) St louis :Mosby Year Book, 1995.

Stuart, G.W. dan Laraia, M.T.,Principles and practice of psychiatric nursing (6th ed) St louis :Mosby Year Book, 1998.

Townsend, M.C., Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri: pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan, EGC, Jakarta, 1998.

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Kecemasan

Laporan Pendahuluan Kecemasan

Definisi 

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kai tidak spesifik) perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

Faktor Yang Berubungan 

• Terpajan toksin
• Hubungan keluarga/hereditas
• Transmisi dan penularan interpersonal
• Krisis situasi dan maturasi
• Stress
• Penyalahgunaan zat
• Ancaman kematian
• Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
• Ancaman terhadap konsep diri
• Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
• Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Batasan Karakteristik 

Perilaku

• Penurunan produktivitas
• Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
• Gerakan yang tidak relevan
• Gelisah
• Memandang sekilas
• Insomnia
• Kontak mata buruk
• Resah
• Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

• Gelisah
• Kesedihan yang mendalam
• Distress
• Ketakutan
• Perasaan tidak adekuat
• Fokus pada diri sendiri
• Peningkatan kekhawatiran
• Iritabilitas
• Gugup
• Gembira berlebihan
• Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
• Marah
• Menyesal
• Perasaan takut
• Ketidakpastian’
• Khawatir

Fisiologis

• Wajah tegang
• Peningkatan keringat
• Peningkatan keteganbgan
• Terguncang
• Gemetar/tremor
• Suara bergetar

Parasimpatis

• Nyeri abdomen
• Penurunan TD, nadi
• Diare
• Pingsan
• Keletihan
• Mual
• Gangguan tidur
• Kesemutan pada ekstremitas
• Sering berkemih

Simpatis

• Anoreksia
• Mulut kering
• Wajah kemerahan
• Jantung berdebar-debar
• Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
• Dilatasi pupil
• Kesulitan bernapas
• Kedutan otot
• Kelemahan

Kognitif

• Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
• Bloking fikiran
• Konfusi
• Penurunan lapang pandang
• Kesulitan untuk berkonsentrasi
• Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
• Keterbatasan kemampuan untuk belajar
• Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
• Mudah lupa
• Gangguan perhatian
• Melamun
• Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain

Saran Penggunaan

• Apabila ansietas bersumber dari rasa khawatir atau rasa takut yang berhubungan dengan kematian atau sekarat, gunakan diagnosis yang lebih spesifik seperti ansietas kematian.
• Ansietas harus dibedakan dengan ketakutan karena tindakan keperawatannya mungkin berbeda. Ketika pasien merasa takut, perawat berusaha memindahkan sumber ketakutan atau membantu pasien mengatasi ketakutan tertentu. Ketika pasien aksietas, perawat membantu mengidentifikasi penyebab ansietas. Namun, ketika sumber kecemasan tidak dapat diidentifikasi perawat membantu pasien untuk menggali dan mengekspresikan perasaan ansietas serta mencari cara untuk menghadapi ansietas tersebut.
• Ketakutan dan ansietas memberi kesulitan dalam diagnostic karena tidak dapat saing dipisahkan. Individu yang merasa takut biasanya juga merasa cemas. Pembedahan yang akan dijalani dapat menjadi etiologi untuk ketakutan, tetapi hamper seluruh perasaan pembedahan berkaitan dengan ansietaskarena etiologi pembedahan tidak dapat diubah, intervensi keperawatan harus berfokus pada dukungan mekanisme pasien untuk mengatasi ansietas.
• Banyak tanda dan gejala sama dengan ketakutan dan ansietas; peningkatan frekuensi pernapasan dan jantung, dilatasi pupil, diaphoresis, ketegangan oot dan keletihan.
• Tingkat ansietas mempengaruhi aktivitas keperawatan sehingga perlu disebutkan dalam pernyataan diagnosis apakah ansietas pasien berada pada tingkat sedang, berat atau panic. Panic mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif seperti pemberian obat. Ansiets ringan bukan masalah karena merupakan kondisi yang umu terjadi pada manusia. Diagnosis ansietas hanya ditujukan kepada pasien yang membutuhkan intervensi keperawatan khusus. Ansietas ringan sebelum pembedahan merupakan respon normal dan sehat dan harus ditangani dengan pendiidkan kesehatan yang rutin serta dukungan emosi.

	Ansietas	Ketakutan
Manifestasi fisiologis	Stimulasi system saraf parasimpatis denga peningkatan aktivits gastrointestinal	Hanya respon simpoatis penuurnan system gastrointestinal
Jenis ancaman	Biasanya psikologis (terhadap citra diri) tidak spesifik	Sering kali fisik (terhadap keamanan) spesifik dan dapat diidentifikasi
Perasaan	Tidak jelas/perasaan tidak menentu	Perasaan ketakutan dan kekhawatiran
Sumber perasaan	Tidak diketahui oleh individu, tidak sadar	Diketahui oleh individu

• Ansietas berat; fokus sangat sempit, hanya pada detail yan g spesifik semua perilaku ditujukan untuk memperoleh peredaan

• Panic; individu kehilangan control dan merasakan ketakutan serta terror.

Hasil dan NOC 

NOC:

• Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu
• Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber individu

Tujuan / Kriteria hasil

• Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
• Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan	1	2	3	4	5
Mempertahankan performa peran	1	2	3	4	5
Memantau distorsi persepsi	1	2	3	4	5
Memantau manifestasi perilaku ansietas	1	2	3	4	5
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas	1	2	3	4	5

Intervensi NIC

1. bimbingan antisipasi; mempersiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasiona
2. penurunan ansietas; meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tiak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas
3. teknik menenangkan diri; meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distress akut
4. peningkatan koping; membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntunan dan peran hidup
5. dukungan emosi; memberikan penenangan, penerimaan, dan dukungan selama stress

Aktivitas Keperawatan 

Pengkajian

• kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
• kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
• gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
• reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
• berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
• informasikan tentang gejala ansietas
• ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
  • instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
  • jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif

• penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

• pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
• beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
• bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
• sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
• coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
• dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
• yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
• sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
• sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
• singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  • nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
  • damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
  • berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
  • jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
  • bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Untuk bayi dan anak-anak

• bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan kecemasan mereka dihadapan anak-anak
• minta orang tua untuk membawa mainan, dan benda-benda lain dari rumah
• bermain dengan anak atau bawa anak ketempat bermain anak dirumah sakit dan libatkan anak dalam permainan
• dorong anak untuk mengungkapkan perasaan mereka
• perkirakan dan biarkan regresi pada anak yang sakit
• berikan orang tua mengenai informasi penyakit anak dan perubahan perilaku yang diperkirakan terjadi pada anak mereka
• gendong bayi atau anak dan berikan rasa nyaman
• penurunan ansietas(NIC); dorong keluarga untuk tetap mendampingi pasien jika perlu
• timbang bayi jika diperlukan
• bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk bayi atau anak
• berikan dot pada bayi jika perlu

Untuk lansia

• kaji depresi yang sering tersamarkan oleh ansietas pada lansia
• gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru
• upayakan konsistensi diantara pemberi asuhan dan didalam lingkungan

http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-anxiety.html

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih



Faktor Yang Berubungan

• Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
• Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
• Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan Karakteristik

Subjektif

• Dispne

Objektif

• Suara napas tambahan
• Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
• Batuk tidak ada atau tidak efektif
• Sianosis
• Kesulitan untuk berbicara
• Penurunan suara napas
• Ortopnea
• Gelisah
• Sputum berlebihan
• Mata terbelalak

Saran Penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan	Ada	Tidak ada
Gannguan pertukaran gas	Gasdarah yang tidak normal Hipoksia Perubahan status mental	Batu tidak efektif Batuk
Ketidakefektifan pola napas	Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal	Takikardi, gelisah Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas	Batuk, batuk tidak efektif Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi	Gas darah abnormal

Alternative diagnosis yang disarankan

• Resiko aspirasi
• Ketidakefektifan pola napas
• Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:

• Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
• Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau Kriteria evaluasi

• Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
• Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
  1. gangguan eksterm
  2. berat
  3. sedang
  4. ringan
  5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kemudahan bernapas	1	2	3	4	5
Frekuensi dan irama pernapasan	1	2	3	4	5
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5

Pasien akan:

• batuk efektif
• mengeluarkan secret secara efektif
• mempunyai jalan napas yang paten
• pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
• mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
• mempunyai fungsi paru dalam batas normal
• mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

• Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
  
  • keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
  • keefektifan obat resep
  • kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
  • frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
  • factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

• Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
• Pngisapan jalan napas (NIC):
  • tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
  • pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
  • catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga

• Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
• Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
• Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
• Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
• Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas Kolaboratif

• Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
• Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
• Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
• Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
• Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

• Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
• Anjurkan penggunaan spirometer insentif
• Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
• Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
• Berikan pasien dukungan emosi
• Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
• Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
• Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
• Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
• Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan di Rumah

• Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
• Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
• Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan Anak-anak

• Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
• Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
• Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk Lansia





Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-ineffective-airway-clearance.html

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Askep Atrial Septal Defect (ASD)

Laporan Pendahuluan Atrial Septal Defect (ASD)

Pengertian

Atrial Septal Defect adalah adanya hubungan (lubang) abnormal pada sekat yang memisahkan atrium kaan dan atrium kiri.Pengertian lain ASD adalah suatu defek jantung kongenital asianotik,dimana terdapat lubang abnormal pada septum abnormal. Kelainan jantung bawaan yang memerlukan pembedahan jantung terbuka adalah defek sekat atrium. Defek sekat atrium adalah hubungan langsung antara serambi jantung kanan dan kiri melalui sekatnya karena kegagalan pembentukan sekat. Defek ini dapat berupa defek sinus venousus di dekat muara vena kava superior, foramen ovale terbuka pada umumnya menutup spontan setelah kelahiran, defek septum sekundum yaitu kegagalan pembentukan septum sekundum dan defek septum primum adalah kegagalan penutupan septum primum yang letaknya dekat sekat antar bilik atau pada bantalan endokard. Macam-macam defek sekat ini harus ditutup dengan tindakan bedah sebelum terjadinya pembalikan aliran darah melalui pintasan ini dari kanan ke kiri sebagai tanda timbulnya sindrom Eisenmenger. Bila sudah terjadi pembalikan aliran darah, maka pembedahan dikontraindikasikan. Tindakan bedah berupa penutupan dengan menjahit langsung dengan jahitan jelujur atau dengan menambal defek dengan sepotong dakro.

Defek septum atrial atau Atrial Septum Defect adalah gangguan septum atau sekat antara rongga atrium kanan dan kiri. Septum tersebut tidak menuup secara sempurna dan membuat aliran darah atrium kiri dan kanan bercampur. Angka kejadian ASD berkisar 1 dari 1500 kelahiran hidup. Lubang septum tersebut dapat terjadi di bagian mana saja dari septum namun bagian tersering adalah pada bagian foramen ovale yang disebut dengan ostium sekundum ASD.

Kelainan ini terjadi akibat dari resorpsi atau penyerapan berlebihan atau tidak adekuatnya pertumbuhan dari septum.Patent Foramen Ovale (PFO) yang terjadi pada 20% yang populasi bukanlah ASD yang sebenarnya.Foramen ovale merupakan lubang pada janin yang terdapat diantara rongga atrium.Pada saat lahir,lubang ini akan menutup secara alami dan secara anatomis akan menutup sempurna pada bayi usia 6 bulan dengan cara bergabung dengan septum atrial. PFO terjadi apabila didapatkan kegagalan penutupan atau penggabungan dengan septum atrial.



Etiologi

Penyebabnya belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian ASD.

Faktor-faktor tersebut diantaranya :
1. Faktor Prenatal

• Ibu menderita infeksi Rubella
• Ibu alkoholisme
• Umur ibu lebih dari 40 tahun
• Ibu menderita IDDM
• Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu

2. Faktor genetik

• Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB
• Ayah atau ibu menderita PJB
• Kelainan kromosom misalnya Sindroma Down
• Lahir dengan kelainan bawaan lain

Manifestasi klinik

Anak dengan defek optium sekundum paling sering, dan lesi mungkin tidak ditemukan selama pemeriksaan fisik. Bahakan ASD sekundum sangan besar sangat jarang menimbulkan gagal jantung yang jelas secara klinis pada masa anak, pada anak yang lebih tua berbagai tingkat intoleransi latihan fisik mungkin ditemukan. Sering kali tingkat keterbatasan tidak tampak pada keluarga sampai sesudah perbaikan secara bedah, ketika tingkat aktivitas anak bertambah dengan jelas. Pada anak dan bayi yang lebih tua tanda – tanda fisik biasa khas tetapi tidak kentarak dan memerlukan pemeriksaan yang teliti dan perhatian khusus pada suara jantung.
Nadi normal. Kuat angkat ventrikel kanan teraba dari linia stanalis kiri ke linia midklavikularis. Suara jantung prtama keras dan kadang – kadang ada klik ejeksi pulmunal. Kebanyakan penderita, suara jantung kedua pada linia parasternalis kiri atas memebelah lebar dan pembelahannya konstan pada semua fase respirasi. Tanda – tanda auskultasi ini khas dan adalah defek yang meningkatkat defek yang menghasilakn kenaikan volume diastolik ventrikel kanan secara konstan dan waktu ejeksi yang diperpanjang. Bising sistolik adalah tipe ejeksi, nada sedang, tanpa kualitas yang keras, jarang siseratai oleh getaran, dan paling baik di dengarkan pada linia parasternalis kiri, media dan atas. bising ini dihasilkan oleh bertambahnya aliran yang melewati saluran aliran keluar ventrikel kanan ke dalam arteri pulmunaris. Bising middiastolik, pendek, lumbal yang dihasilkan oleh bertambahnya volume aliran darah yang melewati katup trikuspidalis sering dapat didengar di linia parasternalis bawah. Tanda ini, yang mungkin kentara dan terdengar terbaik dengan setoscop corong, merupakan suatu tanda diagnostik yang sangat baik dan biasanya menunjukkan rasio shunt sekurang – kurangnya.

Patofisiologi

Patofisiologi yang terjadi adalah;

• Lubang abnormal diantara dua atrium yang mengakibatkan darah mengalir dari atrium kiri ke atrium kanan (dari yang mengandung oksigen ke yang tidak mengandung oksigen) karena tekanan pada sisi kiri jantung lebih tinggi.
• Peningkatan volume darah atrium kanan diejeksikan ke dalam ventrikel kanan dan akhirnya terjadi hipertropi ventrikel kanan karena menampung banyak darah.

Pada kasus Atrial septal defect yang jarang terjadi komplikasi, darah yang mengandung oksigen dari atrium kiri mengalir ke atrium kanan tetapi tidak sebaliknya. Aliran yang melalui defek tersebut merupakan suatu proses akibat ukuran dan complain dari atrium tersebut.normalnya setelah bayi lahir complain ventrikel kanan menjadi lebih besar daripada ventrikel kiri yang menyebabkan ketebalan dinding ventrikel kna berkurang.hal ini berakibat volume serta ukuran atrium kana dan ventrikel kanan meningkat.jika complain ventrikel kanan terus menurun akibat beban yang meningkat shunt dari kiri ke kanan bisa berkurang. Pada suatu saat sindroma Einsenmenger bisa terjadi akibat penyakit vaskuler paru yang terus bertambah berat,arah shunt pun bisa berubah menjadi dari kanan ke kiri sehingga sirkulasi darah sistemik banyak mengandung darah yang rendah oksigen akibatnya terjadi hipoksemi dan sianosis.

Perjalan yang terjadi adalah :

• Darah dari atrium kiri masuk ke atrium kananà beban pada ventrikel kanan,A,pulmonalis,kapiler paru,atrium kanan.
• Tahanan A.pulmonalis naikàperbedaan tekanan ventrikel kanan dan A,pulmonalisàbising sistolik (bising stenosis relatif katup pulmonal)
• Lama-kelamaan terjadi peningkatan ventrikel kana yang permanen.

Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi :

• Gagal jantung
• Penyakit pembuluh darah paru
• Endokarditis
• Obstruksi pembuluh darah pulmonal(hipertensi pulmonal)
• Aritmia
• Henti jantung
• ASD dan VSD

Pemeriksaan penunjang

1. Laboratorium
2. Foto thorax
3. EKG ; deviasi aksis ke kiri pada ASD primum dan deviasi aksis ke kanan pada ASD Secundum; RBBB,RVH
4. Echo
5. Kateterisasi jantung ; prosedur diagnostik dimana kateter radiopaque dimasukan kedalam serambi jantung melalui pembuluh darah perifer, diobservasi dengan fluoroskopi atau intensifikasi pencitraan; pengukuran tekanan darah dan sample darah memberikan sumber-sumber informasi tambahan.
6. TEE (Trans Esophageal Echocardiography)

Penatalaksanaan

Terapi medis

• Pembedahan penutupan defek dianjurkan pada masa anak berusia 5 -10 tahun. Prognosis sangat ditentukan oleh resistensi kapiler paru, dan bila terjadi Eisenmenger umumnya menunjukkan prognosis buruk

Terapi non medis

• Pemberian oksigen
• Pemberian cairan dan nutrisi
• Pemberian prostaglandin E1
• Koreksi terhadap gagal jantung dan disritmia
• Koreksi terhadap kelainan metabolik

Pengkajian

1) Biodata

• Terutama lebih banyak menyeraang anak perempuan dibandingkan dengan anak laki-laki.

2) Keluhan Utama

• Nyeri

3) Riwayat Penyakit Sekarang

• Sesak nafas sianosis, kelemahan, nafas cepat, nyeri.

4) Riwayat Penyakit Dahulu

• Pernah menderita penyakit jantung.

5) Riwayat Penyakit Keluarga

• Didalam keluarga ada yang menderita penyakit jantung.

6) Activity Daily Life

• Nutrisi : Anoreksa, mual, muntah, kadang – kadang terjadi.
• Aktivitas : Mengalami kelemahan fisik, letih, lelah.
• Istirahat tidur : Mengalami gangguan karena sesak.
• Eliminasi : Memerlukan bantuan
• Personal Hygiene : Memerlukan bantuan

7) Pemeriksaan

• Aktivitas ventrikel kanan jelas teraba parasternal kanan, dan thrill (25%) di sela iga II atau kiri, pada auskultasi didapatkan sistolis mur – mur II , pada defect besar didapatkan.

• Efection sistolik mur – mur
• Flow mur – mur
• Mur – mur pernsistolic di apex bila terdapat mitral defectelert.
• Wide fixed split bunyi jantung.
• Pada foto thorax pembesaran jantung, atrium kanan, atrium kiri dan arteri menonjol.

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen
3. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan(isolasi sosial)
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah
5. Resiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan terapi
6. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit ASD.

Rencana Keperawatan dan Rasional

Diagnosa I : Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan defek struktur

Intervensi

1. Beri digoksin sesuai dengan program,dengan menggunakan kewaspadaan yang dibuat untuk mencegah toxisitas.
2. Beri obat penurunan afterload sesuai program.
3. Beri diuretik sesui program.

Diagnosa 2 : Intoleransi aktifitas berhubungan dengan gangguan sistem transport oksigen

Intervensi

1. Berikan periode istirahat yang sering dan periode tidur tanpa gangguan.
2. Anjurkan permainan dan aktifitas yang tenang.
3. Bantu anak memilih yang sesaui dengan usia, kondisi, dan kemampuan.

Diagnosa 3 : Perubahan pertumbuhan dan perkembangan berhubungan dengan ketidakadekuatan oksigen dan nutrien pada jaringan(isolasi sosial)

Intervensi

1. Beri diet tinggi nutrisi yang seimbang untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat
2. Dapat memberikan suplemen besi untuk mengatasi anemia, bila dianjurkan
3. Izinkan anak untuk menata ruangannya sendiri dan batasan aktifitas karena anak akan beristirahat bila lelah

Diagnosa 4 : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan status fisik yang lemah

Intervensi

1. Hindari kontak dengan individu yang terinfeksi
2. Beri istirahat yang adekuat
3. Beri nutrisi optimal untuk mendukung pertahanan tubuh alami

Diagnosa 5 : Resiko tinggi cedera (komplikasi) berhubungan dengan kondisi jantung dan terapi

Intervensi
1. Ajari keluarga untuk mengenali tanda-tanda komplikasi, gagal jantung kongestif :

• Takikardi,khususnya selama istirahat dan aktifitas ringan
• Takipnea
• Keringat banyak dikulit kepala,khususnya pada bayi
• Keletihan
• Mual
• Muntah
• Anoereksia
• Bradikardi
• Hipoksia-sianosis,gelisah.

2. Ajari keluarga untuk melakukan intervensi selama serangan hipersianotik

• Tempatkan anak pada posisi lutut-dada dengan kepala dan dada ditinggikan.
• Tetap tenang
• Beri oksigen 100% dengan masker wajah bila ada.
• Hubungi praktisi

3. Jelaskan atau klarifikasi informasi yang diberikan oleh praktisi dan ahli bedah pada keluarga
4. Siapkan anak dan orang tua untuk prosedur.
5. Bantu membuat keputusan keluarga berkaitan dengan pembedahan


Diagnosa 6 : Perubahan proses keluarga berhubungan dengan mempunyai anak dengan penyakit ASD.

Intervennsi

1. Diskusikan dengan orang tua dan anak (bila tepat) tentang ketakutan mereka dan masalah defek jantung dan gejala fisiknya pada anak karena hal ini sering menyebabkan anxietas
2. Dorong keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan anak selama hospitalisasi untuk memudahkan koping yang lebih baik di rumah
3. Bantu keluarga untuk menentukan aktifitas fisik dan metide disiplin yang tepat untuk anak.

Evaluasi 

Proses : langsung setelah setiap tindakan
Hasil : tujuan yang diharapkan

1. Tanda-tanda vital anak berada dalam batas normal sesuai dengan usia.
2. Anak berpartisipasi dalam aktifitas fisik yang sesuai dengan usia
3. Anka bebas dari komplikasi pasca bedah
4. Anak mempertahankan oksigenasi yang adekuat
5. Anak mempertahankan status nutrisi yang adekuat
6. Anak mencapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Askep Arteriosklerosis

Arteriosklerosis

Konsep dasar Penyakit

Anatomi Fisiologi

Pembuluh darah adalah prasarana jalan bagi aliran darah ke seluruh tubuh. Saluran darah ini merupakan sistem tertutup dan jantung sebagai pemompanya. Fungsi pembuluh darah mengangkut (transportasi) darah dari jantung ke seluruh tubuh ke seluruh bagian tubuh dan mengangkut kembali darah yang sudah dipakai kembali ke jantung. Fungsi ini disebut sirkulasi darah dibagi menjadi dua, yaitu arteri dan vena.

Terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika intima (interna), tunika media, dan tunika eksterna (adventitia). Darah ini biasanya mengandung oksigen, pengecualian dibuat untuk paru dan arteri umbilikalis. Sistem peredaran darah ini sangat penting untuk mempertahankan hidup dan kehidupan manusia. Fungsi tepatnya adalah bertanggung jawab atas pengiriman oksigen dan nutrisi ke semua sel didalam tubuh, serta penghapusan karbondioksida dan produk-produk limbah, pemeliharaan optimum pH, mobilitas dari unsur protein dan sel-sel dari sistem kekebalan tubuh. Di negara maju, ada dua penyebab utama meningkatnya kematian yaitu infark miokard dan stroke.

Pembuluh darah utama dimulai dari aorta yang keluar dari ventrikel sinistra melalui belakang kanan arteri pulmonalis, membelok ke belakang melalui radiks pulmonalis kemudian turun sepanjang kolumna vertebralis menembus diafragma, selanjutnya ke rongga panggul dan berakhir pada anggota gerak bawah.

Fungsional sirkulasi bagian-bagian yang berperan dalam sirkulasi adalah :

1. Arteri : mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan. Arteri mempunyai dinding yang tebal dan kuat karena darah mengalir dengan cepat pada arteri;
2. Arteriola : cabang kecil dari arteri, berfungsi sebagai kendali dimana darah dikeluarkan ke dalam kapiler dan mengubah aliran darah ke kapiler sbagai respons terhadap kebutuhan jaringan;
3. Kapiler : berfungsi untuk pertukaran cairan, zat makanan, elektrolit hormone, dan lain-lain. Bersifat sangat tipis dan permeable, terhadap molekul kecil;
4. Venula : berfungsi mengumpulkan darah dari kapiler secara bertahap dan bergabung menjadi vena yang semakin besar;
5. Vena : saluran penampung mengangkut darah dari jaringan kembali ke jantung. Oleh karena tekanan pada system vena sangat rendah, maka dinding vena sangat tipis, tetapi dinding vena mempunyai otot untuk berkontraksi sehingga darah ekstra dapat dikendalikan berdasarkan kebutuhan tubuh.

Secara anatomis sistem vaskular terdiri atas sistem-sistem yaitu :

1. Sistem distribusi : arteri dan arteriola berfungsi sebagai pentranspor dan penyalur darah ke semua organ, jaringan, dan sel tubuh, serta mengatur alirannya kebagian tubuh yang membutuhkan.
2. Sistem difusi : pembuluh darah kapiler yang ditandai dengan dinding yang tersusun sedemikian rupa sehingga memungkinkan terjadinya proses difuusi bahan di dalamnya seperti karbondioksida, oksigen, zat gizi, dan sisa metabolisme sehingga sel darah dapat melaluinya.
3. Sistem pengumpul : berfungsi mengumpulkan darah dari kapiler dan pembuluh limfe langsung dari system vena yang berfungsi mengalirkan darah kembali ke jantung. System sluran vaskuler merupakan system tertutup. Kontraksi dan relaksasi jantung menimbulkan perrubahan tekanan yang mampu memompakan darah dari jantung kembali ke jantung.

Anatomi Jantung

• Beban Awal

Beban awal adalah derajat peregangan serabut miokardium pada akhir pengisian ventrikel atau diastolik. Meningkatnya beban awal sampai titik tertentu memperbanyak tumpang tindih antara filament-filamen aktin dan miosin, sehingga kekuatan kontraksi dan curah jantung meningkat. Hubungan ini dinyatakan dengan Hukum Starling, yaitu peregangan serabut-serabut miokardium selama diastol akan meningkatkan kekuatan kontraksi pada sistol (Carleton,P.F dan M.M. O’Donnell, 1995).

Beban awal dapat meningkat dengan bertambahnya volume diastolik ventrikel, misalnya karena retensi cairan, sedangkan penurunan beban awal dapat terjadi pada diuresis. Secara fisiologis, peningkatan volume akan meningkatkan tekanan pada akhir diastol untuk menghasilkan perbaikan pada fungsi ventrikel dan curah jantung, namun pada ventrikel yang gagal, penambahan volume ventrikel tidak selalu disertai perbaikan fungsi ventrikel. Peningkatan tekanan yang berlebihan dapat mengakibatkan bendungan paru atau sistemik, edema akibat transudasi cairan dan mengurangi peningkatan lebih lanjut dari volume dan tekanan.

Perubahan dalam volume intrakardia dan perubahan akhir pada tekanan bergantung pada kelenturan daya regang ruang-ruang jantung. Ruang jantung yang sangat besar, daya regangnya dapat menampung perubahan volume yang relative besar tanpa peningkatan tekanan yang bermakna. Sebaliknya, pada ruang ventrikel yang gagal, yang kurang lentur, penambahan volume yang kecil dapat mengakibatkan peningkatan tekanan yang bermakna dan dapat berlanjut menjadi pembendungan dan edema ( Carleton,P.F dan M.M. O’Donnell, 1995 ).

• Kontraktilitas

Kontraktilitas menunjukkan perubahan-perubahan dalam kekuatan kontraksi atau keadaan inotropik yang terjadi bukan karena perubahan-perubahan dalam panjang serabut. Pemberian obat-obat inotropik positif seperti katekolamin atau digoksin, akan meningkatkan kontraktilitas, sedangkan hipoksia dan asidosis akan menekan kontraktilitas. Pada gagal jantung terjadi depresi dari kontraktilitas miokardium ( Carleton,P.F dan M.M. O’Donnell, 1995 ).

• Beban Akhir

Beban akhir adalah besarnya tegangan dinding ventrikel yang harus dicapai untuk mengejeksikan darah sewaktu sistolik. Menurut Hukum Laplace , ada tiga variabel yang mempengaruhi tegangan dinding yaitu ukuran atau radius intraventrikel, tekanan sistolik ventrikel dan tebal dinding. Vasokonstriksi arteri yang meningkatkan tahanan terhadap ejeksi ventrikel dapat meningkatkan tekanan sistolik ventrikel, sedangkan retensi cairan dapat meningkatkan radius intraventrikel. Pemberian vasodilator dan hipertrofi ventrikel sebagai konsekuensi lain dari gagal jantung dapat mengurangi beban akhir ( Carleton,P.F dan M.M. O’Donnell, 1995 ).

Fisiologi

Perfusi yang adekuat menghasilkan oksigenasi dan nutrisi terhadap jaringan tubuh dan sebagian bergantung pada sistem kardiovaskuler yang berfungsi baik. Aliran darah yang memadai bergantung pada kerja pemompaan jantung yang efisien. Pembuluh darah yang paten dan respons, serta volume sirkulasi darah yang cukup. Aktivitas sistern saraf, kekentalan darah dan kebutuhan metabolisme ja¬ringan menentukan kecepatan aliran darah sehingga mempengarulii juga aliran darah yang adekuat.

Sistem vaskuler terdiri atas dua sistem yang saling bergantung: jantung kanan memompa darah ke paru melalui sirkulasi paru, dan jantung kiri memompa darah ke semua jaringan tubuh lainnya melalui sirkulasi sistemik. Pembuluh darah pada kedua sistem merupakan saluran untuk pengangkutan darah dari jantung ke jaring¬an dan kembali lagi ke jantung. Kontraksi ventrikel menyuplai tcnaga dorong untuk mengalirkan darah mela¬lui sistem vaskuler. Arteri mendistribusikan darah teroksigenasi dari sisi kiri jantung ke jaringan, sementara vena mengangkut darah yang terdeoksigenasi dari jaringan ke sisi kanan jantung. Pembuluh kapiler, yang terletak di antara jaringan, menghubungkan sistem arteri dan vena dan merupakan tempat pertukaran nutrisi dan sisa meta¬bolisme antara sistem sirkulasi dan jaringan. Arteriol dan venula yang terletak tepat disebelah kapiler, bersama dengan kapiler, menyusun sirkulasi mikro.

Sistem limfa melengkapi fungsi sistem sirkulasi. Pembuluh limfa mengangkut limfa (cairan serupa plas¬ma) dan cairan jaringan (mengandung protein kecil, sel, debris jaringan) dari ruang interstisial ke sistem vena.

1. Fisiologi otot jantung

Terdiri dari tiga tipe otot jantung yang utama yaitu otot atrium, otot ventrikel, dan serat otot khusus pengantar rangsangan, sebagai pencetus rangsangan. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka dengan kontraksi otot yang lebih lama. Sedangkan serat khusus penghantar dan pencetus rangsangan berkontraksi dengan lemah sekali sebab serat-serat ini hanya mengandung sedikit serat kontraktif malahan serat ini menghambat irama dan berbagai kecepatan konduksi sehingga serat ini bekerja sebagai suatu sistem pencetus rangsangan bagi jantung.

2.Fungsi umum otot jantung.

a) Sifat Ritmisitas/otomatis.

Otot jantung secara potensial dapat berkontraksi tanpa adanya rangsangan dari luar. Jantung dapat membentuk rangsangan (impuls) sendiri. Pada keadaan fisiologis, sel-sel miokardium memiliki daya kontraktilitas yang tinggi.

b) Mengikuti hukum gagal atau tuntas

Bila impuls yang dilepas mencapai ambang rangsang otot jantung maka seluruh jantung akan berkontraksi maksimal, sebab susunan otot jantung merupakan suatu sinsitium sehingga impuls jantung segara dapat mencapai semua bagian jantung. Jantung selalu berkontraksi dengan kekuatan yang sama. Kekuatan berkontraksi dapat berubah-ubah bergantung pada faktor tertentu, misalnya serat otot jantung, suhu, dan hormon tertentu.

c) Tidak dapat berkontraksi tetanik

Refraktor absolut pada otot jantung berlangsung sampai sepertiga masa relaksasi jantung, merupakan upaya tubuh untuk melindungi diri. Kekuatan kontraksi dipengaruhi panjang awal otot.Bila seberkas otot rangka diregang kemudian dirangsang secara maksimal, otot tersebut akan berkontraksi dengan kekuatan tertentu. Serat otot jantung akan bertambah panjang bila volume diastoliknya bertambah. Bila peningkatan diastolik melampaui batas tertentu kekuatan kontraksi akan menurun kembali.

Pengertian

Aterosklerosis (Atherosclerosis) merupakan istilah umum untuk beberapa penyakit, dimana dinding arteri menjadi lebih tebal dan kurang lentur.

Atherosclerosis_3.jpgPenyakit yang paling penting dan paling sering ditemukan adalah aterosklerosis, dimana bahan lemak terkumpul dibawah lapisan sebelah dalam dari dinding arteri. Lemak ini kemudian mengental, mengeras (membentuk deposit kalsium), dan akhirnya mempersempit saluran arteri sehingga mengurangi suplai oksigen maupun darah ke organ-organ tubuh. Timbunan lemak yang mengeras di dinding arteri ini disebut plak. Bila plak menutupi saluran arteri sepenuhnya, jaringan yang disuplai oleh arteri akan mati. Bila arteri jantung (arteri koroner) yang tersumbat, maka akan terkena angina, serangan jantung, gagal jantung kongestif, atau irama jantung abnormal.


Penyebab

Aterosklerosis bermula ketika sel darah putih yang disebut monosit, pindah dari aliran darah ke dalam dinding arteri dan diubah menjadi sel-sel yang mengumpulkan bahan-bahan lemak. Pada saatnya, monosit yang terisi lemak ini akan terkumpul, menyebabkan bercak penebalan di lapisan dalam arteri.
Setiap daerah penebalan yang biasa disebut plak aterosklerotik atau ateroma, terisi dengan bahan lembut seperti keju yang mengandung sejumlah bahan lemak, terutama kolesterol, sel-sel otot polos dan sel-sel jaringan ikat. Ateroma bisa tersebar di dalam arteri sedang dan juga arteri besar, tetapi biasanya mereka terbentuk di daerah percabangan, mungkin karena turbulensi di daerah ini menyebabkan cedera pada dinding arteri, sehingga disini lebih mudah terbentuk ateroma.

Arteri yang terkena aterosklerosis akan kehilangan kelenturannya dan karena ateroma terus tumbuh, maka arteri akan menyempit. Lama-lama ateroma mengumpulkan endapan kalsium, sehingga ateroma menjadi rapuh dan bisa pecah. Dan kemudian darah bisa masuk ke dalam ateroma yang telah pecah, sehingga ateroma akan menjadi lebih besar dan lebih mempersempit arteri.

Ateroma yang pecah juga bisa menumpahkan kandungan lemaknya dan memicu pembentukan bekuan darah atau trombus. Selanjutnya bekuan ini akan mempersempit bahkan menyumbat arteri, dan bekuan darah tersebut akan terlepas dan mengalir bersama aliran darah sehingga menyebabkan sumbatan di tempat lain (emboli).

Ada 7 resiko terjadinya peningkatan aterosklerosis yaitu:

1. Tekanan darah tinggi
2. Kadar kolesterol tinggi
3. Perokok
4. Diabetes (kencing manis)
5. Kegemukan (obesitas)
6. Malas berolah raga
7. Usia lanjut

Pria memiliki resiko lebih tinggi dari wanita. Penderita penyakit keturunan homosistinuria memiliki ateroma yang meluas, terutama pada usia muda. Penyakit ini mengenai banyak arteri tetapi tidak selalu mengenai arteri koroner (arteri yang menuju ke jantung). Sebaliknya, pada penyakit keturunan hiperkolesterolemia familial, kadar kolesterol yang sangat tinggi menyebabkan terbentuknya ateroma yang lebih banyak di dalam arteri koroner dibandingkan arteri lainnya.

Patofisiologi

Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan menggangu absorbsi nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung terjadi pembentukan bekuan darah, hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan komplikasi tersering aterosklerosis.

Berbagai teori mengenai bagaimana lesi aterosklerosis terjadi telah diajukan, tetapi tidak satupun yang terbukti secara meyakinkan. Mekanisme yang mungkin, adalah pembentukan thrombus pada permukaan plak; konsolidasi thrombus akibat efek fibrin; perdarahan kedalam plak; dan penimbunan lipid terus menerus. Bila fibrosa pembungkus plak pecah, maka debris lipid akan terhanyut dalam aliran darah dan menyumbat arteri dan kapiler disebelah distal plak yang pecah.

Struktur anatomi arteri koroner membuatnya rentan terhadap mekanisme aterosklerosis. Arteri tersebut berpilin dan berkelok-kelok saat memasuki jantung, menimbulkan kondisi yang rentan untuk terbentuknya ateroma.

Manifestasi Klinik/gejala


Manifestasi klinik dari proses aterosklerosis kompleks adalah penyakit jantung koroner, stroke bahkan kematian. Sebelum terjadinya penyempitan atau penyumbatan mendadak, aterosklerosis tidak menimbulkan gejala. Gejalanya tergantung dari lokasi terbentuknya, sehinnga bisa berupa gejala jantung, otak, tungkai atau tempat lainnya. Jika aterosklerosis menyebabkan penyempitan arteri yang sangat berat, maka bagian tubuh yang diperdarahinnya tidak akan mendapatkan darah dalam jumlah yang memadai, yang mengangkut oksigen ke jaringan.

Gejala awal dari penyempitan arteri bisa berupa nyeri atau kram yang terjadi pada saat aliran darah tidak dapat mencukupi kebutuhan oksigen. Yang khas gejala aterosklerosis timbul secara perlahan, sejalan dengan terjadinya penyempitan arteri oleh ateroma yang juga berlangsung secara perlahan.Tetapi jika penyumbatan terjadi secara tiba-tiba (misalnya jika sebuah bekuan menyumbat arteri ) maka gejalanya akan timbul secara mendadak.


Pemeriksaan Diagnostik

Sebelum terjadinya komplikasi, aterosklerosis mungkin tidak akan terdiagnosis. Sebelum terjadinya komplikasi, terdengarnya bruit (suara meniup) pada pemeriksaan dengan stetoskop bisa merupakan petunjuk dari aterosklerosis. Denyut nadi pada daerah yang terkena bisa berkurang. Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk mendiagnosis aterosklerosis:

• ABI (ankle-brachial index), dilakukan pengukuran tekanan darah di pergelangan kaki dan lenga
• Pemeriksaan Doppler di daerah yang terkena
• Skening ultrasonik Duplex
• CT scan di daerah yang terkena
• Arteriografi resonansi magnetik
• Arteriografi di daerah yang terkena
• IVUS (intravascular ultrasound). (http//:mediacore.com)

Asuhan Keperawatan (Askep) Arteriosklerosis

1. Pengkajian

Data yang harus dikaji pada pasien yang mengalami aterosklerosis atau arteriosklerosis sangat tergantung pada lokasi yang terkena. Bila pembuluh darah koroner yang terkena maka tanda dan gejala klinisnya sesuai dengan tanda dan gejala klinis angina pectoris atau infark miokard akut. Bila otak yang terkena maka tanda dan gejala klinis yang dikaji sesuai dengan kasus stroke. Penyakit angina pectoris, infark miokard dan stroke akan dibahas tersendiri. Pengkajian keperawatan yang akan kami fokuskan disini adalah gangguan perfusi perifer selain yang mengenai organ tersebut di atas. Data subyektif yang mungkin didapat : nyeri mendadak atau dirasakan pilu, kram, kelelahan atau kelemahan. Nyeri istirahat bersifat menetap, ngilu, dan tidak nyaman dan biasanya terjadi di bagian distal ekstremitas. Perasaan dingin atau baal pada ekstremitas terjadi akibat penurunan aliran arteri. Kaji pula tingkat pengetahuan pasien tentang perawatan penyakitnya. Data obyektif yang mungkin didapat : ekstremitas yang terkena akan tampak pucat saat ditinggikan dan sianosis saat tergantung. Warna dan suhu ekstremitas dicatat. Perubahan kulit dan kuku, ulkus, gangren dan atropi otot bisa tampak jelas. Kuku mungkin menebal dan keruh, kulit mengkilap, atropi dan kering disertai pertumbuhan rambut yang jarang. Denyut nadi perifer dapat melemah atau hilang sama sekali.


2. Diagnosa Keperawatan

a. Bila mengenai jaringan perifer ;

• Gangguan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasi.
• Nyeri b,d gangguan kemampuan pembuluh darah menyuplai oksigen ke jaringan,
• Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi.

b. Bila dilakukan tindakan pembedahan

Pra Bedah :

• Ansietas b.d rencana pembedahan yang kompleks.

Post Bedah :

• Nyeri akut b.d diskontinuitas jaringan/saraf saraf akibat luka operasi.
• Risiko infeksi b.d adanya port de entry (luka operasi)
• Risiko kerusakan integritas kulit b.d luka operasi.

c. Bila dianjurkan modifikasi gaya hidup :

• Kurang Pengetahuan tentang modifikasi gaya hidup b.d kurang informasi.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

a. Bila mengenai arteri perifer.

1) Gangguan perfusi jaringan :

• Pantau tanda-tanda kecukupan perfusi jaringan.
• Anjurkan untuk menurunkan ekstremitas di bawah jantung.
• Dorong pasien melakukan latihan jalan atau latihan ekstremitas bertahap.
• Jaga suhu hangat dan hindari suhu dingin.
• Anjurkan pasien untuk tidak merokok.
• Beri penyuluhan cara menghindari gangguan emosi dan penatalaksanaan stres.
• Anjurkan untuk menghindari menyilang kaki.

2) Mengatasi nyeri :

• Kaji respons pasien terhadap nyeri.
• Jelaskan penyebab nyeri.
• Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
• Kolaborasi pemberian analgetik.

3) Mencegah kerusakan integritas kulit :

• Pantau tanda-tanda kerusakan integritas kulit.
• Instruksikan cara menghindari trauma terhadap ekstremitas.
• Dorong pemakaian sepatu dan bantalan pelindung pada daerah yang tertekan.
• Dorong pasien agar menjaga hygiene dengan ketat, mandi dengan sabun netral, mengoleskan pelembab, memotong kuku dengan hati-hati.
• Jelaskan dan anjurkan tentang asupan nutrisi yang baik, suplemen vitamin B dan C yang adekuat dan protein, serta mengontrol obesitas.

b. Bila dilakukan pembedahan 
Pra Bedah :

4) Menurunkan ansietas :

• Kaji dan pantau tanda ansietas yang terjadi.
• Jelaskan prosedur pembedahan secara sederhana sesuai tingkat pemahaman pasien.
• Diskusikan ketegangan dan harapan pasien.
• Perkuat faktor-faktor pendukung untuk mengurangi ansiates.

Post Bedah :

5) Mengatasi nyeri akut :

• Kaji dan pantau tanda-tanda nyeri.
• Jelaskan penyebab nyeri.
• Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
• Kolaborasi pemberian analgetik.

6) Risiko infeksi :

• Kaji dan pantau tanda-tanda infeksi.
• Jelaskan hal-hal yang harus dihindari agar luka tidak infeksi.
• Rawat luka dangan teknik sepsis dan asepsis.
• Kolaborasi pemberian antibiotika.

7) Risiko kerusakan integritas kulit :

• Kaji dan pantau tanda-tanda kerusakan integritas kulit.
• Anjurkan untuk selalu menjaga agar luka tetap kering dan bersih.
• Anjurkan diet dengan makanan bergizi tinggi dan suplemen vitamin.
• Kolaborasi obat untuk mempercepat pertumbuhan jaringan kulit.

c. Jika dianjurkan modifikasi gaya hidup :

8) Kurang pengetahuan tentang cara memodifikasi gaya hidup.

• Kaji tingkat pengetahuan pasien.
• Jelaskan cara-cara memodifikasi gaya hidup (diet dan latihan).
• Diskusikan hambatan dan dukungan dalam memodifikasi gaya hidup.

4. Implementasi

• Dilaksanakan sesuai dengan intervensi yang disusun dalam rencana keperawatan

5. Evaluasi

a. Bila mengenai jaringan perifer :

• Gangguan perfusi jaringan : suplai darah arteri ke ekstremitas meningkat (teraba hangat, warna kemerahan/tidak pucat).
• Nyeri : pasien mengalami penurunan nyeri dan menggunakan analgetik dengan baik.
• Kerusakan integritas kulit : integritas kulit terjaga, tidak terjadi trauma dan iritasi kulit.

b. Bila dilakukan pembedahan 
Pra bedah :

• Ansietas : tanda dan gejala ansietas menurun.

Pasca bedah :

• Nyeri akut : nyeri pasca bedah terkontrol.
• Risiko infeksi : infeksi luka operasi tidak terjadi.
• Risiko kerusakan integritas kulit : kulit tampak terawat baik, integritas kulit terjaga.

c. Bila dianjurkan modifikasi gaya hidup :

• Kurang pengetahuan : pemahaman pasien meningkat, pasien menunjukkan mengikuti anjuran modifikasi gaya hidup dengan baik.

Baca Selengkapnya »