Laporan Pendahuluan Kecemasan

Laporan Pendahuluan Kecemasan

Definisi 

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respon autonom (sumber sering kai tidak spesifik) perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Perasaan ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan bahaya yang akan terjadi dan memampukan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman

Faktor Yang Berubungan 

• Terpajan toksin
• Hubungan keluarga/hereditas
• Transmisi dan penularan interpersonal
• Krisis situasi dan maturasi
• Stress
• Penyalahgunaan zat
• Ancaman kematian
• Ancaman atau perubahan pada status peran, fungsi peran, lingkungan, status kesehatan, status ekonomi, atau pola interaksi
• Ancaman terhadap konsep diri
• Konflik yang tidak disadari tentang nilai dan tujuan hidup yang esensial
• Kebutuhan yang tidak terpenuhi

Batasan Karakteristik 

Perilaku

• Penurunan produktivitas
• Mengekspresikan kekhawatiran akibat perubahan dalam peristiwa hidup
• Gerakan yang tidak relevan
• Gelisah
• Memandang sekilas
• Insomnia
• Kontak mata buruk
• Resah
• Menyelidik dan tidak waspada

Afektif

• Gelisah
• Kesedihan yang mendalam
• Distress
• Ketakutan
• Perasaan tidak adekuat
• Fokus pada diri sendiri
• Peningkatan kekhawatiran
• Iritabilitas
• Gugup
• Gembira berlebihan
• Nyeri dan peningkatan ketidakberdayaan yang persisten
• Marah
• Menyesal
• Perasaan takut
• Ketidakpastian’
• Khawatir

Fisiologis

• Wajah tegang
• Peningkatan keringat
• Peningkatan keteganbgan
• Terguncang
• Gemetar/tremor
• Suara bergetar

Parasimpatis

• Nyeri abdomen
• Penurunan TD, nadi
• Diare
• Pingsan
• Keletihan
• Mual
• Gangguan tidur
• Kesemutan pada ekstremitas
• Sering berkemih

Simpatis

• Anoreksia
• Mulut kering
• Wajah kemerahan
• Jantung berdebar-debar
• Peningkatan TD, nadi, reflek, pernapasan
• Dilatasi pupil
• Kesulitan bernapas
• Kedutan otot
• Kelemahan

Kognitif

• Kesadaran terhadap gejala-gejala fisiologis
• Bloking fikiran
• Konfusi
• Penurunan lapang pandang
• Kesulitan untuk berkonsentrasi
• Keterbatasan kemampuan untuk menyelesaikan masalah
• Keterbatasan kemampuan untuk belajar
• Takut terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
• Mudah lupa
• Gangguan perhatian
• Melamun
• Kecenderungan untuk menyalahkan ornag lain

Saran Penggunaan

• Apabila ansietas bersumber dari rasa khawatir atau rasa takut yang berhubungan dengan kematian atau sekarat, gunakan diagnosis yang lebih spesifik seperti ansietas kematian.
• Ansietas harus dibedakan dengan ketakutan karena tindakan keperawatannya mungkin berbeda. Ketika pasien merasa takut, perawat berusaha memindahkan sumber ketakutan atau membantu pasien mengatasi ketakutan tertentu. Ketika pasien aksietas, perawat membantu mengidentifikasi penyebab ansietas. Namun, ketika sumber kecemasan tidak dapat diidentifikasi perawat membantu pasien untuk menggali dan mengekspresikan perasaan ansietas serta mencari cara untuk menghadapi ansietas tersebut.
• Ketakutan dan ansietas memberi kesulitan dalam diagnostic karena tidak dapat saing dipisahkan. Individu yang merasa takut biasanya juga merasa cemas. Pembedahan yang akan dijalani dapat menjadi etiologi untuk ketakutan, tetapi hamper seluruh perasaan pembedahan berkaitan dengan ansietaskarena etiologi pembedahan tidak dapat diubah, intervensi keperawatan harus berfokus pada dukungan mekanisme pasien untuk mengatasi ansietas.
• Banyak tanda dan gejala sama dengan ketakutan dan ansietas; peningkatan frekuensi pernapasan dan jantung, dilatasi pupil, diaphoresis, ketegangan oot dan keletihan.
• Tingkat ansietas mempengaruhi aktivitas keperawatan sehingga perlu disebutkan dalam pernyataan diagnosis apakah ansietas pasien berada pada tingkat sedang, berat atau panic. Panic mungkin membutuhkan intervensi kolaboratif seperti pemberian obat. Ansiets ringan bukan masalah karena merupakan kondisi yang umu terjadi pada manusia. Diagnosis ansietas hanya ditujukan kepada pasien yang membutuhkan intervensi keperawatan khusus. Ansietas ringan sebelum pembedahan merupakan respon normal dan sehat dan harus ditangani dengan pendiidkan kesehatan yang rutin serta dukungan emosi.

	Ansietas	Ketakutan
Manifestasi fisiologis	Stimulasi system saraf parasimpatis denga peningkatan aktivits gastrointestinal	Hanya respon simpoatis penuurnan system gastrointestinal
Jenis ancaman	Biasanya psikologis (terhadap citra diri) tidak spesifik	Sering kali fisik (terhadap keamanan) spesifik dan dapat diidentifikasi
Perasaan	Tidak jelas/perasaan tidak menentu	Perasaan ketakutan dan kekhawatiran
Sumber perasaan	Tidak diketahui oleh individu, tidak sadar	Diketahui oleh individu

• Ansietas berat; fokus sangat sempit, hanya pada detail yan g spesifik semua perilaku ditujukan untuk memperoleh peredaan

• Panic; individu kehilangan control dan merasakan ketakutan serta terror.

Hasil dan NOC 

NOC:

• Tingkat ansietas; keparahan manifestasi kekhawatiran, ketegangan atau perasaan tidak tenang yang muncul dari sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Pengendalian diri terhadap ansietas ; tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan khawatir, tegang atau perasaan tidak tenang akibat sumber yang tidak dapat diidentifikasi
• Konsentrasi; kemampuan untuk fokus pada stimulasi tertentu
• Koping; tindakan personal untuk mengatasi stressor yang membebani sumber-sumber individu

Tujuan / Kriteria hasil

• Ansietas berkurang, dibuktikan oleh tingkat ansietas hanya ringan sampai sedang dan selau menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, diri, koping.
• Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas; yang dibuktikan oleh indicator sibagai berikut:

1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu

Indikator	1	2	3	4	5
Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh tekanan	1	2	3	4	5
Mempertahankan performa peran	1	2	3	4	5
Memantau distorsi persepsi	1	2	3	4	5
Memantau manifestasi perilaku ansietas	1	2	3	4	5
Menggunakan teknik relaksasi untuk meredakan ansietas	1	2	3	4	5

Intervensi NIC

1. bimbingan antisipasi; mempersiapkan pasien menghadapi kemungkinan krisis perkembangan atau situasiona
2. penurunan ansietas; meminimalkan kekhawatiran, ketakutan, prasangka atau perasaan tiak tenang yang berhubungan dengan sumber bahaya yang diantisipasi dan tidak jelas
3. teknik menenangkan diri; meredakan kecemasan pada pasien yang mengalami distress akut
4. peningkatan koping; membantu pasien untuk beradaptasi dengan persepsi stressor, perubahan atau ancaman yang menghambat pemenuhan tuntunan dan peran hidup
5. dukungan emosi; memberikan penenangan, penerimaan, dan dukungan selama stress

Aktivitas Keperawatan 

Pengkajian

• kaji dan dokumentasikan tingkat kecemasan pasien, termasuk reaksi fisik setiap……..
• kaji untuk factor budaya yang menjadi penyebab ansietas
• gali bersama pasien tenteng tehnik yang berhasil dan tidak berhasil menurunkan ansietas dimasa lalu
• reduksi ansietas (NIC); menentukan kemampuan pengambilan keputusan pasien

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• buat rencana penyuluhan dengan tujuan ang realistis, termasuk kebutuhan untuk pengulangan, dukungan dan pujian terhadap tugas-tugas yang telah dipelajari
• berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti teman, tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan dan pusat rekreasi
• informasikan tentang gejala ansietas
• ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic dan gejala penyakit fisik
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi dan prognosis
  • instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
  • jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama prosedur

Aktivitas kolaboratif

• penurunan ansietas (NIC); berikan obat untuk menurunkan ansietas jika perlu

Aktivitas lain

• pada saat ansietas berat, dampingi pasien, bicara dengan tenang, dan berikan ketenangan serta rasa nyaman
• beri dorngan kepada pasien untuk mengungkapkan secara verbal pikiran dan perasaan untuk mengeksternalisasikan ansietas
• bantu pasien untuk memfokuskan pada situasi saat ini, sebagai cara untuk mengidentifikasi mekanisme koping yang dibutuhkan untuk mengurangi ansietas
• sediakan pengalihan melaui televise, radio, permainan serta terapi okupasi untuk menurunkan ansietas dan memperluas fokus
• coba teknik seperti imajinasi bombing dan relaksasi progresif
• dorong pasien untuk mengekspresikan kemarahan dan iritasi, serta izinkan pasien untuk menangis
• yakinkan kembali pasien melalui sentuhan, dan sikap empatik secara verbal dan nonverbal secara bergantian
• sediakan lingkungan yang tenang dan batasi kontak dengan orang lain
• sarankan terapi alternative untuk mengurangi ansietas yang dapat diterima oleh pasien
• singkirkan sumber-sumber ansietas jika memungkinkan
• penurunan ansietas (NIC);
  
  • gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
  • nyatakan dengan jelas tentang harapan terhadap perilaku pasien
  • damping pasien untuk meningkatkan keamanan dan mengurangi rasa takut
  • berikan pijatan punggung, pijatan leher jika perlu
  • jaga peralatan perawatan jauh dari pandangan
  • bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang mencetuskan ansietas

Untuk bayi dan anak-anak

• bantu orang tua untuk tidak memperlihatkan kecemasan mereka dihadapan anak-anak
• minta orang tua untuk membawa mainan, dan benda-benda lain dari rumah
• bermain dengan anak atau bawa anak ketempat bermain anak dirumah sakit dan libatkan anak dalam permainan
• dorong anak untuk mengungkapkan perasaan mereka
• perkirakan dan biarkan regresi pada anak yang sakit
• berikan orang tua mengenai informasi penyakit anak dan perubahan perilaku yang diperkirakan terjadi pada anak mereka
• gendong bayi atau anak dan berikan rasa nyaman
• penurunan ansietas(NIC); dorong keluarga untuk tetap mendampingi pasien jika perlu
• timbang bayi jika diperlukan
• bicara dengan lembut atau bernyanyi untuk bayi atau anak
• berikan dot pada bayi jika perlu

Untuk lansia

• kaji depresi yang sering tersamarkan oleh ansietas pada lansia
• gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru
• upayakan konsistensi diantara pemberi asuhan dan didalam lingkungan

http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-anxiety.html

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih



Faktor Yang Berubungan

• Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
• Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
• Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan Karakteristik

Subjektif

• Dispne

Objektif

• Suara napas tambahan
• Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
• Batuk tidak ada atau tidak efektif
• Sianosis
• Kesulitan untuk berbicara
• Penurunan suara napas
• Ortopnea
• Gelisah
• Sputum berlebihan
• Mata terbelalak

Saran Penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan	Ada	Tidak ada
Gannguan pertukaran gas	Gasdarah yang tidak normal Hipoksia Perubahan status mental	Batu tidak efektif Batuk
Ketidakefektifan pola napas	Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal	Takikardi, gelisah Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas	Batuk, batuk tidak efektif Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi	Gas darah abnormal

Alternative diagnosis yang disarankan

• Resiko aspirasi
• Ketidakefektifan pola napas
• Gangguan pertukaran gas

Hasil dan NOC

NOC:

• Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
• Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau Kriteria evaluasi

• Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
• Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
  1. gangguan eksterm
  2. berat
  3. sedang
  4. ringan
  5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kemudahan bernapas	1	2	3	4	5
Frekuensi dan irama pernapasan	1	2	3	4	5
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas	1	2	3	4	5

Pasien akan:

• batuk efektif
• mengeluarkan secret secara efektif
• mempunyai jalan napas yang paten
• pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
• mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
• mempunyai fungsi paru dalam batas normal
• mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

• Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:
  
  • keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
  • keefektifan obat resep
  • kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
  • frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
  • factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

• Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
• Pngisapan jalan napas (NIC):
  • tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakeal
  • pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
  • catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk Pasien dan Keluarga

• Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
• Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
• Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
• Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
• Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas Kolaboratif

• Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
• Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
• Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
• Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
• Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

• Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
• Anjurkan penggunaan spirometer insentif
• Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
• Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
• Berikan pasien dukungan emosi
• Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
• Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
• Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
• Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
• Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan di Rumah

• Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
• Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
• Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan Anak-anak

• Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
• Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
• Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk Lansia





Sumber: Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
http://askep-nanda.blogspot.com/2014/12/nanda-ineffective-airway-clearance.html

Baca Selengkapnya »