Laporan Pendahuluan Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

Definisi

Asupan nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi asupan metabolic


Factor yang berubungan
Ketidak mampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrient akibat factor biologis, psikologis atau ekonomi termasuk beberapa contoh non nanda berikut:

• Ketergantungan zat kimia
• Penyakit kronis
• Kesulitan mengunyah atau menelan
• Factor ekonomi
• Intoleransi makanan
• Kebutuhan metabolic tinggi
• Reflek mengisap pada bayi tidak efektif
• Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
• Akses terhadap makanan terbatas
• Hilang nafsu makan
• Mual dan muntah
• Pengabaian oleh orang tua
• Gangguan psikologis

Batasan karakteristik

Penulis menyarankan penggunaan diagnosis ini hanya jika terdapat satu diantara tanda nanda berikut:

• Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi badan dan rangka tubuh
• Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic, baik kalori total maupun zat gizi tertentu
• Kehilangan berat baan dengan asupan makanan yang adekuat
• Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari RDA.

Subjektif:

• Kram abdomen
• Nyeri abdomen
• Menolak makan
• Persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makan
• Melaporkan perubahan sensasi rasa
• Melaporkan kurangnya makanan
• Merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan

Objektif:

• Pembuluh kapiler rapuh
• Diare atau steatore
• Bukti kekurangan makanan
• Kehilangan rambut yang berlebihan
• Bising usus hiperaktif
• Kurang informasi/informasi yang salah
• Kurangnya minat terhadap makanan
• Rongga mulut terluka
• Kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mnengunyah

Saran penggunaan

Gunakan iagnosis ini untuk pasien yang dapat makan, tetapi tidak dapat mencerna, ingesti, atau menyerap zat gizi untuk memenuhi kebutuhan metabolic secara adekuat. Jangan gunakan diagnosis ini secara rutin untuk individu yang dianjurkan puasa atau individu yang benar-benar tidak mampu memasukkan makanan untuk alas an lainnya. Perawat tidak dapat memprogramkan intervensi secara mandiri untuk diagnosis ini, karena perawat tidak dapat memberikan nutrisi yang hilang dan tidak dapat mengubah instruksi puasa.
Pasien dapat mengalami deficit nutrisi total atau mungkin dapat terjadi defisiensi nutrisi hanya pada satu jenis nutrisi.


Hasil & NOC

NOC:

• Selera makan; keinginan untuk makan ketika dalam keadaan sakit atau sedang menjalani pengubatan
• Pembentukan pola menyusu: bayi; bayi melekat ked an menghisap dari payudara ibu untuk memperoleh nutrisi selama tiga minggu pertama menyusui
• Status gizi; tingkat ketersediaan zat gizi untuk memenuhi kegiatan metabolic
• Status gizi: pengukuran biokimia; komponen dan kimia cairan yang mengindikasikan status nutrisi
• Status gizi: asupan makanan dan cairan; jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam
• Status gizi: asupan gizi; keadekuatan pola asupan zat gizi yang biasanya
• Perawatan diri: makan; kemampuan untuk mempersiapkan dan mengingesti makanan dan cairan secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
• Berat badan: masa tubuh; tingkat kesesuaian berat badan, otot, dan lemak dengan tinggi badan, rangka tubuh, jenis kelamin dan usia.

Tujuan atau criteria hasil
Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak adekuat
2. sedikit adekuat
3. cukup adekuat
4. adekuat
5. sangat adekuat

Indicator	1	2	3	4	5
Makanan oral, pemberian makanan lewat selang, atau nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral atau IV

Pasien akan:

• mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)
• menjelaskan komponen gizi adekuat
• mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
• menoleransi diet yang dianjurkan
• mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
• memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
• - melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi NIC

1. Bantuan pemberian asi; mempersiapkan ibu baru untuk menyusui bayinya
2. Manajemen gangguan makan; mencegah dan menangani pembatasan diet yang sangat ketat dan aktivitas berlebihan dan memasukkan makanan dan minuman dalam jumlah banyak kemudian berusaha mengeluarkan semuanya
3. Manajemen elektrolit; meningkatkan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi dari akibat kadar elektrolit serum yang tidak normal atau diluar harapan
4. Pemantauan elektrolit; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan elektrolit
5. Pemantauan cairan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
6. Manajemen cairan/elektrolit; mengatur dan mencegah komplikasiakibat perubahan kadar cairan dan elektrolit
7. Konseling laktasi; menggunakan proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan menyusui
8. Manajemen nutrisi; membantu atau menyediakan asupan makanan dan cairan diet seimbang
9. Terapi nutrisi; pemberian makanan dan cairan untuk mendukung proses metabolic pasien yang malnutrisi atau berisiko tinggi terhadap malnutrisi
10. Bantuan perawatan diri: makan; membantu individu untuk makan
11. Bantuan menaikkan berat badan; memfasilitasi pencapaian kenaikan berat badan.

Aktivitas keperawatan

Aktivitas umum untuk semua ketidak seimbangan nutrisi
Pengkajian

• Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan
• Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
• Manajemen nutrisi:

• Ketahui makanan kesukaan pasien
• Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
• Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
• Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

• Ajarkan metode untuk perencanaan makan
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
• Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

• Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
• Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
• Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
• Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
• Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

Aktivitas lain

• Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien
• Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
• Suapi pasien jika perlu
• Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat jadwal makan jika perlu

Kesulitan mengunyah dan menelan
Pengkajian

• Kaji dan dokumentasi derajat kesulitan mengunyah dan menelan

Aktivitas kolaboratif

• Konsultasikan dengan ahli terapi okupasi

Aktivitas lain

• Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang selama makan
• Siapkan kateter penghisap disamping tempat tidur dan alat pengisap selama makan, bila diperlukan
• Ubah posisi psien semifowler atau fowler
• Letakkan makanan pada mulut yang tidak bermasalah untuk memudahkan menelan
• Manajemen nutriei; anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu

Mual/muntah
Pengkajian

• Identifikasi factor pencetus mual muntah
• Catat warna, jumlah dan frakuensi

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• Instruksikan pasien agar menarik napas dalam perlahan dan menelan secara sadar untuk mengurangi mua dan muntah

Aktivitas kolaboratif

• Berikan obat antiemetic atau analgetik sebelum makan sesuai dengan indikasi

Aktivitas lain

• Minimalkan factor yang dapat menimbulkan mual dan muntah, sebutkan faktornya.
• Tawarkan kain basah dingin untuk diletakkan diatas dahi atau dibelakang leher
• Tawarkan hygiene mulut sebelum makan
• Batasi diet untuk es batu dan air putih jika gejala parah, tingkatkan diet bila perlu

Kehilangan selera makan
Pengkajian

• Identifikasi factor yang mempengaruhi kehilangan selera makan pasien

Aktivitas lain

• Berikan umpan balik positif terhadap pasien yang menunjukkan selera makan
• Berikan makanan yang sesuai dengan keadaan dan keinginan klien
• Manajemen nutrisi: tawarkan kudapan jika perlu
• Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan bervariasi sesuai keinginan pasien

Gangguan makan
Pengkajian

• Pantau perilaku pasien yang berhubungan penurunan berat badan

Aktivitas kolaboratif

• Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian klien yang dibutuhkan
• Laporkan kepada dokter jika pasien menolak makan
• Bekerja sama dengan dokter , ahli gizi dan pasien untuk merencenakan tujuan asupan dan berat badan
• Rujuk untuk memperoleh perawatan kesehatan jiwa, jika perlu

Aktivitas lain

• BHSP dan mendukung dengan pasien
• Komunikasikan harapan terhadap kesesuaian asupan makanan dan cairan serta latihan fisik
• Pertahankan makan pasien sesuai jadwal
• Temani pasien kekamar mandi sehabis makan dikhawatirkan pasien memuntahkan sengaja
• Gali bersama keluarga pasien terhadap isu yng dapat mengurangi gangguan makan
• Diskusikan keuntungan perilaku makan yang sehat dan dampak ketidakpatuhan

Perawatan dirumah

• Semua intervensi diatas dapat diadaptasi untuk perawatan dirumah
• Apabila ada diagnosis depresi, rujuk kepelayanan kesehatan jiwa dirumah

Untuk bayi dan anak-anak

• Sesuaikan cara berkomunikasi saudara dengan tahap perkembangan anak
• Ajarkan orang tua dan anak tetang pentingnya memilih kudapan yang sehat, bukan makanan yang tinggi gula, garam atau lemak
• Apabila memungkinkan dan diperlukan batasi asupan susu anak sehingga anak berselera untuk makan makanan
• Ajarkan orang tua mengenai nutrisi yang diperlukan pada masing masing perkembangan
• Jangan membiasakan waktu makan menjadi arena berperang antara orang tua dan anak
• Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering

Untuk lansia

• Kaji kemmapuan kognitif dan fungsional yang mengganggu kemampuan pasien untuk mempersiapkan makanan dan memakan makanan
• Kaji apakah pasien dapat membeli makanan yang cukup
• Jika pasien hidup seorang diri bantu dalam menemukan bantuan komunitas yang menyediakan makanan untuk lansia
• Kaji pasien terhadap kurang protein dan energy yang umum terjadi pada lansia
• Atur untuk memperoleh suplemen tinggi protein sesuai kebutuhan
• Kaji apakah depresi menjadi penyebab selera makan
• Kaji kemungkinan efeksamping obat yang mungkin menyebabkan kehilangan selera makan

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Laporan Pendahuluan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Definisi

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang bersih

Factor yang berubungan

• Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok pasif
• Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas, spasme jalan napas
• Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan karakteristik

Subjektif

• Dispne

Objektif

• Suara napas tambahan
• Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
• Batuk tidak ada atau tidak efektif
• Sianosis
• Kesulitan untuk berbicara
• Penurunan suara napas
• Ortopnea
• Gelisah
• Sputum berlebihan
• Mata terbelalak

Saran penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik di table dibawah untuk membedakan secara hati-hati diantara diagnosisi ini dan dua diagnosisi pernapasan alternative. Jika batuk dan reflrk muntah tidak efektif atau tidak ada sekunder akibat anastesi gunakan resiko aspirasi, bukan ketidak efektifan bersihan jalan napas agar berfokus pada pencegahan aspirasi, bukan mengajarkan batuk efektif

Diagnosisi keperawatan	Ada	Tidak ada
Gannguan pertukaran gas	Gasdarah yang tidak normal Hipoksia Perubahan status mental	Batu tidak efektif Batuk
Ketidakefektifan pola napas	Penampilan usaha napas pasien; napas cuping hidung, penggunaan otot aksesoris, pernapasan bibir mencucu, gas darah abnormal	Takikardi, gelisah Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan bersihan jalan napas	Batuk, batuk tidak efektif Perubahan dalam frekuensi atau kedalaman pernapasan Biasanya disebabkan peningkatan atau membandelnya secret atau obstruksi	Gas darah abnormal

Alternative diagnosis yang disarankan

1. Resiko aspirasi
2. Ketidakefektifan pola napas
3. Gangguan pertukaran gas

Hasil & NOC

Hasil NOC:

• Pencegahan aspirasi; tindkaan personal untuk mencegah masuknya cairan atau partikel padat kedalam paru
• Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
• Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk pertukaran gas

Tujuan atau criteria evaluasi

• Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status pernapasan: kepatenan jalan napas
• Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan napas
Pergerakan sumbatan keluar dari jalan napas

Pasien akan:

• batuk efektif
• mengeluarkan secret secara efektif
• mempunyai jalan napas yang paten
• pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
• mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
• mempunyai fungsi paru dalam batas normal
• mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi NIC

1. Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
2. Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
3. Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien yang berisiko terhadap aspirasi
4. Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi dijalan napas
5. Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
6. Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
7. Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
8. Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optima, yang memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

• Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:

• keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
• keefektifan obat resep
• kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
• frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
• factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan

• Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
• Pengisapan jalan napas (NIC):

• tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal
• pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama dan setelah pengisapan
• catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung
• Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam ruangan perawatan
• Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
• Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
• Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
• Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aaktivitas kolaboratif

• Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
• Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan pendukung
• Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
• Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai protocol
• Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

• Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret
• Anjurkan penggunaan spirometer insentif
• Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
• Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan kecemasan dan control diri
• Berikan pasien dukungan emosi
• Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga dada
• Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
• Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
• Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
• Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang kental

Perawatan dirumah

• Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan dirumah
• Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
• Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak

• Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
• Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan untuk menghindari keletihan
• Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Untuk lansia



Sumber:

• Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
• http://nsyadi.blogspot.com/search/label/Diagnosa%20NANDA

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Gangguan Pertukaran Gas

Laporan Pendahuluan Gangguan Pertukaran Gas

Definisi

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi atau eliminasi karbondioksida dimembran kapiler-alvioler


Factor yang berubungan

• Perubahan membrane kapiler-alveolar
• Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Batasan karakteristik

Subjektif

• Dispnea
• Sakit kepala pada saat bangun tidur
• Gangguan penglihatan

Objektif

• Gas darah arteri yang tidak normal
• pH arteri yang tidak normal
• ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan
• warna kulit tidak normal
• konfusi
• sianosis
• karbondioksida menurun
• diaphoresis
• hiperkapnia
• hiperkarbia
• hipoksia
• hipoksemia
• iritabilitas
• napas cuping hidung
• gelisah
• somnolen
• takikardi

Saran penggunaan

Gunakan diagnosis ini secara hati-hati, menurunnya aliran gas antara alveoli paru dan system vascular, hanya dapat ditemukan dengan alat pemeriksaan diagnostic secara medis yaitu AGD. Seorang pasien mudah memiliki sebagian besar batasan kaakteristik tanpa secara actual mengalami pertukaran gas alveolar. Lebih baik menggunakan pernyataan diagnostic yang menjelaskan masalah oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat, misalnya intoleransi aktivitas. Jika pasien berisiko mengalami gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai, misalna potensial komplikasi tromboflebitis: emboli paru. Lihat saran penggunaan untuk ketidakefektifan bersihan jalan napas, pola napas dan disfungsi penapihan ventilator.

Gangguan pertukaran gas dapat dikaitkan dengan sejumlah diagnosisi medis, selain itu penurunan suplai darah pulmonal dapat terkjadi sekunder akibat hipertensi paru, emboli paru, gagal jantung kongestif, sindrom gawat napas dan anemia.

Alternative diagnosis yang disarankan

• intoleransi aktivitas
• ketidakefektifan bersihan jalan napas
• ketidakefektifan pola napas
• disfungsi respon penyapihan ventilator
• gangguan ventilasi spontan

Hasil & NOC

Hasil NOC:

• Respon alergi: sistemik; keparahan respon hipersensitifitas imun sistemik terhadap antigen lingkungan tertentu
• Keseimbangan elektrolit dan asam basa; keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam kompartemen intrasel dan ekstrasel tubuh
• Respon ventilasi mekanis: orang dewasa; pertukaran alveolar dan perfusi jaringan yang disokong oleh ventilasi mekanis
• Status pernapasan: pertukaran gas; pertukaran O2 dan CO2 di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah
• Status pernapasan: ventilasi; pergerakan udara yang masuk dan keluar ke dan dari paru
• Perfusi jaringan paru; keadekuatan aliran darah melewati vaskular paru yang utuh untuk perfusi unit alveoli-kapiler
• TTV; TTv dalam batas normal

Tujuan dan criteria evaluasi

• Gangguan pertukaran gas berkurang yang dibuktikan oleh tidak terganggunya respon alergi: sistemik, keseimbangan elektrolit dan asam basa, respon ventilasi mekanis: orang dewasa, status pernapasan: pertukaran gas, status pernapasan: ventilasi, perfusi jaringan paru, TTV
• Menunjukkan status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

Indikator	1	2	3	4	5
Status kognisi
PaO2, PaCO2, pH arteri dan SaO2
Tidal akhir CO2
Dispnea saat istirahat
Dispnea saat beraktivitas berat
Gelisah, sianosis dan somnolen
Frekuensi dan irama pernapasan
Kedalaman inspirasi
Ekspulsi paru
Bunyi napas saat istirahat

Pasien akan:

• mempunyai fungsi paru dalam batas normal
• memiliki ekspansi paru yang simetris
• menjelaskan rencana perawatan dirumah
• tidak menggunakan pernapasan bibir mencucu
• tidak mengalami napas dangkal atau ortopnea
• tidak menggunakan otot aksesoris untuk bernapas

Intervensi NIC

• Manajemen asam basa; meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan asam basa
• Manajemen asam basa; asidosis respiratorik; meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat kadar PCO2 serum yang lebih tinggi dari yang diharapkan
• Manajemen asam basa; meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat kadar PCO2 lebih rendah dari yang diharapkan
• Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
• Manajemen anafilaksi; meningkatkan ventilasi dan perfusijaringan yang adekuat untuk individu yang mengalami reaksi alergi berat
• Manajemen asam; mengidentifikasi, mengatasidan mencegah reaksi terhadap inflamasi / konstriksi jalan napas
• Manajemen elektrolit; meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi akibat ketidakseimbangan elektrolit
• Perawatan emboli paru; membatasi komplikasi pada pasien yang mengalami atau berisiko terhadap oklusi sirkulasi paru
• Pengaturan hemodinamik; mengoptimalkan frekuensi jantung, preload, afterload dan kontraktilitas jantung
• Interprestasi data laboratorium; menganalisis secara kritis data laboratorium pasien untuk membantu pengambilan keputusan klinis
• Ventilasi mekanis; penggunaan alat bantu untuk membantu pasien bernapas
• Terapi oksigen; memberikan oksigen dan memantau efektivitasnya
• Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas adekuat
• Bantuan ventilasi; meningkatkan pola pernapasan spontan yang optimal sehingga memaksimalkan pertukaran oksigen dan karbon dioksida didalam paru
• Pemantauan TTV: memantau TTV pasien dalam batas normal untuk mencegah komplikasi

Aktivitas keperawatan

Pengkajian

• Kaji suara napas, frekuensi kedalaman dan usaha napas, dan produksi sputum sebagai indicator keefektifan penggunaan alat penunjang
• Pantau saturasi O2 dengan oksimetri nadi
• Pantau hasil gas darah
• Pantau hasil elektrolit
• Pantau status mental
• Peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien tampak somnolen
• Manajemen jalan napas (NIC):

• identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas aktua atau potensial
• auskultasi suara napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
• pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai kebutuhan

• Pengaturan hemodimnamik (NIC):

• auskultasi bunyi jantung
• pantau dan dokumentasikan frekuensi, irama dan denut jantung
• pantau adanya edema perifer, distensi vena jugularis dan buni jantung S3 dan S4
• pantau alat fungsi pacu jantung

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

• Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan
• Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi
• Jelaskan pada pasien dan keluarga alas an pemberian oksigen dan tindakan lainnya
• Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu tidak baik
• Manajemen jalan napas (NIC):

• ajarkan tentang batuk efektif
• ajarkan pada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai kebutuhan

Aktivitas kolaboratif

• Konsultasikan dengan dokter tentang pentingnya pemeriksaan gas darah arteri dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien
• Laporkan perubahan pada data pengkajian terkait
• Berikan obat yang diresepkan untuk mempertahankan keseimbangan asam basa
• Persiapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu
• Manajemen jalan napas (NIC):

• berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, jika perlu
• berikan bronkodilator, jika perlu
• berikan terapi aerosol, jika perlu
• berikan terapi nebulasi ultrasonic, jika perlu

• Pengaturan hemodinamik (NIC): berikan obat antiaritmia, jika perlu

Aktivitas lain

• Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali
• Berikan penenangan kepada pasien selama periode gangguan atau kecemasan
• Lakukan oral hygiene secara teratur
• Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen
• Apabila oksigen diprogramkan kepada pasien yang memiliki masalah pernapasan kronis, pantau aliran oksigen dan pernapasan secara hati-hati adanya resiko depresi pernapasan akibat oksigen
• Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:

• meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag didekat pasien dan berikan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan
• meyakinkan keefektifan pola pernapasan
• mempertahankan kepatenan jalan napas
• memantau komplikasi
• memastikan ketepatan pemasangan slang ET

• Manajemen jalan napas (NIC):

• atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi
• atur posisi untuk mengurangi dispnea
• pasang jalan napas melalui mulut atau nasoparing, sesuai dengan kebutuhan
• bersihkan secret dengan menganjurkan batuk atau melalui pengisapan
• dukung untuk bernapas pelan, dalam dan batuk
• bantu dengan spirometer insentif, jika perlu
• lakukan fisioterapi dada, jika perlu

• Pengaturan hemodinamika (NIC):

• meninggikan bagian kepala tempat tidur, jika perlu
• atur posisi pasien keposisi trendelenburg, jika perlu

Perawatan dirumah

• Kaji sumber allergen dan perokok pasif
• Bantu pasien mengidentifikasi dan menghindari situasi yang dapat mengakibatkan masalah pernapasan
• Beri penekanan kepada keluarga bahwa seharusnya tidak ada yang merokok dirumah
• Rujuk untuk mengikuti program berhenti merokok, jika diperlukan
• Dorong keluarga untuk memasang penyaring udara dirumah
• Instruksikan pasien dan keluarga untuk perencanaan perawatan dirumah
• Pertahankan suhu dirumah diatas 20 drajat
• Rujuk kelaanan bantuan rumah tangga dan layanan pemeliharaan rumah untuk menghemat energy
• Evaluasi keamanan sumber listrik
• Jika menggunakan respirator dirumah, laporkan kepolisi dan pemadam kebakaran serta perusahaan penyewa alat

Untuk lansia

• Pantau pernapasan dengan cermat ketika menggunakan depresan system saraf pusat

Jika diprogramkan menggunakan oksigen gunakan aliran rendah untuk mengantisipasi gawat napas.


Sumber:

• Judith M. Wilkinson dan Nancy R. Ahern. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Ns. Esti Wahuningsih, S.Kep dan Ns. Dwi Widiarti, S,Kep. EGC. Jakarta.
• http://nsyadi.blogspot.com/2013/12/gangguan-pertukaran-gas_4102.html

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Konstipasi

Laporan Pendahuluan Konstipasi

Konsep Dasar

1. Definisi

Konstipasi merupakan defekasi tidak teratur yang abnormal dan juga pengerasan feses tak normal yang membuat pasasenya sulit dan kadang menimbulkan nyeri.

Konstipasi sering diartikan sebagai kurangnya frekuensi buang air besar, biasanya kurang dari 3 kali per minggu dengan feses yang kecil-kecil dan keras dan kadang-kadang disertai kesulitan sampai rasa sakit saat buang air besar (NIDDK, 2000).

Konstipasi adalah suatu keluhan, bukan penyakit (Holson, 2002;Azer, 2001). Pada umumnya konstipasi sulit didefinisikan secara tegas karena sebagai suatu keluhan terdapat variasi yang berlainan antara individu (Azer,2001). Penggunaan istilah konstipasi secara keliru dan belum adanya definisi yang universal menyebabkan lebih kaburnya hal ini (Hamdy, 1984). Sedangkan batasan dari konstipasi klinik yang sesungguhnya adalah ditemukannya sejumlah feses pada kolon, rektum atau keduanya yang tampak pada foto polos perut (Harari, 1999).

Para tenaga medis mendefinisikan konstipasi sebagai penurunan frekuensi buang air besar, kesulitan dalam mengeluarkan feses, atau perasaan tidak tuntas ketika buang air besar. Studi epidemiologik menunjukkan kenaikan pesat konstipasi berkaitan dengan usia terutama berdasarkan keluhan penderita dan bukan karena konstipasi klinik. Banyak orang mengira dirinya konstipasi bila tidak buang air besar setiap hari. Sering ada perbedaan pandangan antara dokter dan penderita tentang arti konstipasi (cheskin dkk, 1990).


2. Etiologi

• Obat-obatan tertentu (tranquilizer, antikolinergis, antihipersensitif, opioid, antasida dengan aluminium)
• Gangguan rektal/anal (hemoroid, fisura)
• Obstruksi (kanker usus)
• Kondisi metabolis, neurologis, dan neuromuskuler
• Kondisi endokrin
• Keracunan timah
• Gangguan jaringan pembuluh

Faktor penyebab lainnya mencakup kelemahan, imobilitas, kecacatan, keletihan, dan ketidakmampuan untuk meningkatkan tekanan intra-abdomen untuk mempermudah pasase feses, seperti yang terjadi pada emfisema.


3. Manifestasi Klinis

• Distensi abdomen
• Borborigimus
• Rasa nyeri dan tekanan
• Penurunan nafsu makan
• Sakit kepala
• Kelelahan
• Tidak dapat makan
• Sensasi pengosongan tidak lengkap
• Mengejan saat defekasi
• Eliminasi volume feses sedikit, keras, dan kering

4. Patofisiologi

Patofisiologi konstipasi masih belum dipahami. Konstipasi diyakini, berhubungan dengan pengaruh dari sepertiga fungsi utama kolon : (1) transpor mukosa, (2) aktifitas mioelektrik, atau (3) proses defekasi. Dorongan untuk defekasi secara normal dirangsang oleh distensi rektal melalui empat tahap kerja : rangsangan refleks penyekat rektoanal, relaksasi otot sfingter internal, relaksasi otot sfingter external dan otot dalam region pelvik, dan peningkatan tekanan intra-abdomen. Gangguan salah satu dari empat proses ini dapat menimbulkan konstipasi.
Apabila dorongan untuk defekasi diabaikan, membran mukosa rektal dan muskulatur menjadi tidak peka terhadap adanya massa fekal, dan akibatnya rangsangan yang lebih kuat diperlukan untuk menghasilkan dorongan peristaktik tertentu agar terjadi defekasi. Efek awal retensi fekal ini adalah untuk menimbulkan kepekaan kolon, dimana pada tahap ini sering mengalami spasme, khususnya setelah makan, sehingga menimbulkan nyeri kolik midabdominal atau abdomen bawah. Setelah proses ini berlangsung sampai beberapa tahun, kolon kehilangan tonus dan menjadi sangat tidak responsif terhadap rangsangan normal, akhirnya terjadi konstipasi. Atoni usus juga terjadi pada proses penuaan, dan hal ini dapat diakibatkan oleh penggunaan laksatif yang berlebihan.


5. Komplikasi

• Hipertensi arterial
• Imfaksi fekal
• Hemoroid dan fisura anal
• Megakolon

6. Penatalaksanaan

a. Pengobatan non-farmakologis

1. Latihan usus besar : melatih usus besar adalah suatu bentuk latihan perilaku yang disarankan pada penderita konstipasi yang tidak jelas penyebabnya. Penderita dianjurkan mengadakan waktu secara teratur setiap hari untuk memanfaatkan gerakan usus besarnya. dianjurkan waktu ini adalah 5-10 menit setelah makan, sehingga dapat memanfaatkan reflex gastro-kolon untuk BAB. Diharapkan kebiasaan ini dapat menyebabkan penderita tanggap terhadap tanda-tanda dan rangsang untuk BAB, dan tidak menahan atau menunda dorongan untuk BAB ini.
2. Diet : peran diet penting untuk mengatasi konstipasi terutama pada golongan usia lanjut. Data epidemiologis menunjukkan bahwa diet yang mengandung banyak serat mengurangi angka kejadian konstipasi dan macam-macam penyakit gastrointestinal lainnya, misalnya divertikel dan kanker kolorektal. Serat meningkatkan massa dan berat feses serta mempersingkat waktu transit di usus. untuk mendukung manfaa serat ini, diharpkan cukup asupan cairan sekitar 6-8 gelas sehari, bila tidak ada kontraindikasi untuk asupan cairan.
3. Olahraga : cukup aktivitas atau mobilitas dan olahraga membantu mengatasi konstipasi jalan kaki atau lari-lari kecil yang dilakukan sesuai dengan umur dan kemampuan pasien, akan menggiatkan sirkulasi dan perut untuk memeperkuat otot-otot dinding perut, terutama pada penderita dengan atoni pada otot perut

b. Pengobatan farmakologis

Jika modifikasi perilaku ini kurang berhasil, ditambahkan terapi farmakologis, dan biasanya dipakai obat-obatan golongan pencahar. Ada 4 tipe golongan obat pencahar :

1. Memperbesar dan melunakkan massa feses, antara lain : Cereal, Methyl selulose, Psilium.
2. Melunakkan dan melicinkan feses, obat ini bekerja dengan menurunkan tegangan permukaan feses, sehingga mempermudah penyerapan air. Contohnya : minyak kastor, golongan dochusate.
3. Golongan osmotik yang tidak diserap, sehingga cukup aman untuk digunakan, misalnya pada penderita gagal ginjal, antara lain : sorbitol, laktulose, gliserin
4. Merangsang peristaltik, sehingga meningkatkan motilitas usus besar. Golongan ini yang banyak dipakai. Perlu diperhatikan bahwa pencahar golongan ini bisa dipakai untuk jangka panjang, dapat merusak pleksusmesenterikus dan berakibat dismotilitas kolon. Contohnya : Bisakodil, Fenolptalein.

Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Riwayat kesehatan dibuat untuk mendapatkan informasi tentang awitan dan durasi konstipasi, pola emliminasi saat ini dan masa lalu, serta harapan pasien tentang elininasi defekasi. Informasi gaya hidup harus dikaji, termasuk latihan dan tingkat aktifitas, pekerjaan, asupan nutrisi dan cairan, serta stress. Riwayat medis dan bedah masa lalu, terapi obat-obatan saat ini, dan penggunaan laksatif serta enema adalah penting. Pasien harus ditanya tentang adanya tekanan rektal atau rasa penuh, nyeri abdomen, mengejan berlebihan saat defekasi, flatulens, atau diare encer.

Pengkajian objektif mencakup inspeksi feses terhadap warna, bau, konsistensi, ukuran, bentuk, dan komponen. Abdomen diauskultasi terhadap adanya bising usus dan karakternya. Distensi abdomen diperhatikan. Area peritonial diinspeksi terhadap adanya hemoroid, fisura, dan iritasi kulit.


2. Diagnosa Keperawatan

1. Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan
3. Nyeri akut berhubungan dengan akumulasi feses keras pada abdomen

3. Intervensi Keperawatan

1. Konstipasi berhubungan dengan pola defekasi tidak teratur

Tujuan : pasien dapat defekasi dengan teratur (setiap hari)

Kriteria hasil :

• Defekasi dapat dilakukan satu kali sehari
• Konsistensi feses lembut
• Eliminasi feses tanpa perlu mengejan berlebihan

Intervensi
Mandiri

• Tentukan pola defekasi bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya
• Atur waktu yang tepat untuk defekasi klien seperti sesudah makan
• Berikan cakupan nutrisi berserat sesuai dengan indikasi
• Berikan cairan jika tidak kontraindikasi 2-3 liter per hari

Kolaborasi

• Pemberian laksatif atau enema sesuai indikasi

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu makan

Tujuan : menunjukkan status gizi baik

Kriteria Hasil :

• Toleransi terhadap diet yang dibutuhkan
• Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
• Nilai laboratorium dalam batas normal
• Melaporkan keadekuatan tingkat energy

Intervensi
Mandiri

• Buat perencanaan makan dengan pasien untuk dimasukkan ke dalam jadwal makan.
• Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah.
• Tawarkan makanan porsi besar disiang hari ketika nafsu makan tinggi
• Pastikan diet memenuhi kebutuhan tubuh sesuai indikasi.
• Pastikan pola diet yang pasien yang disukai atau tidak disukai.
• Pantau masukan dan pengeluaran dan berat badan secara periodik.
• Kaji turgor kulit pasien

Kolaborasi

• Pantau nilai laboratorium, seperti Hb, albumin, dan kadar glukosa darah
• Ajarkan metode untuk perencanaan makan

3. Nyeri akut berhubungan dengan akumulasi feses keras pada abdomen
Tujuan : menunjukkan nyeri telah berkurang

Kriteria Hasil :

• Menunjukkan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai kenyamanan
• Mempertahankan tingkat nyeri pada skala kecil
• Melaporkan kesehatan fisik dan psikologisi
• Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri
• Menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan analgesik dan non-analgesik secara tepat.

Intervensi
Mandiri

• Bantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas dari nyeri dengan melakukan penggalihan melalui televisi atau radio
• Perhatikan bahwa lansia mengalami peningkatan sensitifitas terhadap efek analgesik opiate
• Perhatikan kemungkinan interaksi obat – obat dan obat penyakit pada lansia

Penutup

1. Kesimpulan

Konstipasi sering diartikan sebagai kurangnya frekuensi buang air besar, biasanya kurang dari 3 kali per minggu dengan feses yang kecil-kecil dan keras dan kadang-kadang disertai kesulitan sampai rasa sakit saat buang air besar. Konstipasi merupakan masalah umum yang disebabkan oleh penurunan motilitas, kurang aktivitas, penurunan kekuatan dan tonus otot.

Manifestasi klinis yang sering muncul adalah distensi abdomen, borborigimus, Rasa nyeri dan tekanan, penurunan nafsu makan, sakit kepala, kelelahan, tidak dapat makan, sensasi pengosongan tidak lengkap, mengejan saat defekasi, eliminasi volume feses sedikit, keras, dan kering. Komplikasi yang bisa terjadi jika konstipasi tidak diatasi adalah hipertensi arterial, imfaksi fekal, hemoroid dan fisura anal, megakolon
Penatalaksanaan konstipasi pada lansia dengan tatalaksana non farmakologik : cairan, serat, bowel training, latihan jasmani, evaluasi panggunaan obat. Tatalaksana farmakologik : pencahar pembentuk tinja, pelembut tinja, pencahar stimulant, pencahar hiperosmolar dan enema.

 
DAFTAR PUSTAKA

• Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
• Carpenito, Juall Lynda. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 10. Jakarta: EGC
• Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC.
• http://erni-jasmita.blogspot.com/2012/04/askep-konstipasi.html

Baca Selengkapnya »

Laporan Pendahuluan Konfusi Akut / Kebingungan

Laporan Pendahuluan Konfusi Akut / Kebingungan

Definisi: Timbulnya perubahan transien mendadak, dan gangguan dalam perhatian, kognisi, aktivitas psikomotor, tingkat kesadaran, dan/atau tidur.

Batasan  Karakteristik :

• Kurangnya motivasi untuk memulai dan / atau menindaklanjuti dengan perilaku yang diarahkan pada tujuan atau tujuan
• Fluktuasi dalam aktivitas psikomotor
• kesalahan persepsi
• Fluktuasi kognisi
• Peningkatan agitasi atau gelisah
• Fluktuasi tingkat kesadaran
• Fluktuasi dalam siklus tidur-bangun
• halusinasi

Faktor terkait :

• 60 tahun
• demensia
• penyalahgunaan alkoho
• penyalahgunaa
• delirium
• nyeri yang tidak terkontro
• morbiditas dan obat-obatan

NOC


Label NOC yang disarankan

• Kontrol pikiran Terdistorsi
• Pengolahan informasi
• Memori
• Status neurologis : kesadaran
• Perilaku keselamatan : personal
• Ttidur

Hasil

• Status kognitif dikembalikan ke awal
• Memperoleh jumlah yang cukup tidur
• Menunjukkan perilaku motorik yang tepat
• Menjaga kapasitas fungsional

NIC


Label NOC yang disarankan

• Manajemen Delusion

Baca Selengkapnya »